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论文关键词： 急性左心衰 机械通气
内容摘要：
摘要 目的：探索重症急性左心衰病人机械通气治疗的效果。
方法：8例重症急性左心衰病人，采用紧急气管插管、机械通气为主治疗，经口插管3例，经鼻插管5例。选择辅助/控制通气(A-VC)、压力支持通气 (PSV)、呼气末正压通气(PEEP)等机械通气方式，同时给以药物治疗。
结果：全部病人在机械通气30分钟—1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2 8.60Kpa—12.35Kpa、PaCO2≤6.25Kpa。6例3小时-2天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天。
结论：结果表明，紧急气管插管、机械通气能够及时有效的缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安；是抢救重症急性左心衰发作的有效措施。
论文内容：
急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭是心脏病病人的主要死亡原因之一。常规氧疗和药物治疗对已经昏迷，呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症急性左心衰发作疗效较差，而紧急气管插管，机械通气可以提高抢救成功率。我院急诊科1997-1999年3月采用紧急气管插管、机械通气为主抢救重症急性左心衰发作8例取得较好疗效。本文就紧急气管插管、机械通气在抢救过程中的作用及相关问题进行讨论和评估。
临床资料
1．一般资料：重症急性左心衰病人8 例，其中男5例 ，女3例。年龄45—72岁。原发病：高血压4例，急性心肌梗死1例，心肌炎2例，乌头碱中毒1例。
2．临床表现：咳嗽、呼吸困难、紫绀8例，粉红色泡沫痰3例、白色泡沫痰5例，双肺湿罗音8例，奔马律7例、浅昏迷7例。
3. 心电图 ： 室速2例，尖端扭转室速1例，室上速1例，三度房室传导阻滞，窦性心动过缓1例，窦性心动过速1例
3．动脉血气分析结果：pH 7.17-7.25、PaO2 4.82-6.50Kpa、PaCO2 7.48-15.0Kpa 、HCO3-13.9-28.9mmol/L、ABE-18 - -3 mmol/L、SaO2 35-84%。提示均有低氧血症和混合性酸中毒。
4．主要抢救方法：
（1）紧急气管插管：8例均行紧急气管插管。选用进口大容积低压气囊式气管导管。经口插管3例，经鼻插管5例。经口插管选用7.5mm-8.0mm内径的气管导管。用直接喉镜开口后显露声门，明视下轻轻转动把导管插入气管。经鼻插管选用6.5mm-7.5mm内径的气管导管。盲插2例，导管经鼻插到后鼻孔后调整导管口位置，听到导管气流响声最强的部位，在病人吸气时把导管插入气管。3例经鼻插管达到后鼻孔后在喉镜直视下显露声门，用气管导管钳夹住导管前端，对准声门，在助手协助下把导管插入气管。插管成功后立即充分吸引，从而使气道保持通畅。
（2）.机械通气：气管插管后先用简易呼吸球囊人工通气供氧，随后接、Servo900c型呼吸机行机械通气。开始选择A-CV模式，呼吸机参数设置：Vt 8-10 ml/kg、f 12-16次/分、I/E 1/1.5-2、FiO2 40-50%、PEEP 5-10 cmH2O、随着自主呼吸逐渐平稳，改用PSV模式。上述参数根据不同的病人和病情变化作相应调整。
（3）．镇静剂及肌松剂：部分病人严重烦躁，插管前给短时面罩吸氧，静脉注射安定10mg或卡肌宁12.5mg-25mg,，待病人略安静后立即插管。机械通气出现人机对抗时分别或联合应用安定 、卡肌宁、异丙酚静脉注射或持续静脉泵入。待病人病情好转，人机协调时，逐渐停用。
（4）．药物治疗：在机械通气的同时，用西地兰、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、多巴胺、肾上多巴酚丁胺、肾上腺皮质激素等药物强心、利尿、扩血管，积极纠正水、电解质紊乱，酸中毒明显者静脉滴注小量碳酸氢钠。开始时经验性选择抗生素防治感染痰培养有结果后根据药敏报告选择抗生素。
（5）．撤机：病人病情稳定，肺部罗音明显减少，缺氧改善，自主呼吸平稳，血气分析在正常范围，气道阻力接近正常，自主吸气压达20cmH2O时给试撤机。观察病情无反复后完全撤机。
（6）．拔管：撤机后观察2小时-1天，病人呼吸平稳，无明显缺氧征象，气道分泌物减少，气道通畅，动脉血气分析无低氧血症和高碳酸血症，即把气管导管拔除。拔管后全部病人均有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，给雾化治疗后在数天内均恢复正常。
（7）．其他：室速2例，尖端扭转室速1例药物复律无效时给电击复律，其中1例反复电击复律20余次后抢救成功，三度房室传导阻滞者给临时心脏起搏。
5．结果：经上述措施抢救后，全部病人在机械通气30分钟—1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2 8.60 Kpa—12.35 Kpa、PaCO2≤6.25 Kpa。6例3小时-1天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天
讨论
心源性肺水肿导致严重低氧血症是急性左心衰病人致死的主要原因之一，病人可以在较短时间内发展为意识丧失、呼吸变慢、点头样呼吸、甚至呼吸心跳骤停。随着对心衰病理生理的深入了解，对机械通气血液动力学的研究，机械通气在抢救严重急性左心衰 的作用正在被人们接受(1)。紧急气管插管和机械通气是抢救重症急性左心衰发作有效的措施。本组病人急性左心衰严重发作，严重的低氧血症使病人处于濒死状态，在常规治疗的基础上，经行紧急气管插管 、机械通气治疗后全部病人的低氧血症得以纠正，其中6例抢救成功出院 。而同期另有3 例重症心源性肺水肿病人因未给气管插管、机械通气而死亡。结果表明，紧急气管插管和机械通气能够有效地缓解病人的低氧血症和高碳酸血症，并在较短时间内使病人转危为安。下面就有关问题进行讨论。
1．紧急气管插管 气管插管在抢救过程中的作用在于： （1）有利于充分吸痰，保证气道通畅，（2）有利于充分供氧尽快纠正缺氧状况；（3）有利于接呼吸机行机械通气；（4）有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓解。
2．镇静剂和肌松剂的应用 对较为烦躁、人机对抗明显、不能配合救治的病人，需要选用镇静剂或肌松剂。急性左心衰发作时由于气道反应性增高，气管插管本身可能引起致命性并发症。插管前先用面罩吸氧和使用短效镇静剂和肌松剂有利于摆放病人体位和显露声门，有助于顺利插管。机械通气时应用镇静、肌松剂有下列作用：（1）扩张支气管；（2）促进人-机配合；（3）提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压；（4）降低氧耗及CO2生成；（5）有利于吸痰。本组病人选用安定、卡肌宁或异丙酚效果较为满意。安定一般剂量为10mg/次，可根据病情每半小时重复一次。卡肌宁12.5-25mg/次，之后用0.3-0.6mg/kg·h静脉泵入，异丙酚0.3-0.4mg/kg·h。用药时由于自主呼吸被抑制，必须细微观察病情和各项监测指标，必须防止呼吸机故障或人-机脱离。
3．机械通气
机械通气的适应症：心肌收缩乏力，心输出量减少，左室舒张末期容积增加导致肺淤血是急性左心衰引起低氧血症的主要病理生理过程，当PCWP>18mmHg、可导致肺间质水肿，PCWP>30mmHg则发生肺水肿。作者认为下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征。（1）严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重；（2）呼吸变慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；（3）意识障碍；（4）PaO2＜8.0Kpa, PaCO2＞7.33Kpa。对于急性心肌梗死的病人，以往曾列为机械通气的禁忌症，现在已有所改变。刘又宁（2）认为，当吸氧浓度>60%,PaO2仍<8.0 Kpa时，亦可进行机械通气治疗。由于急性左心衰有反复发作的可能，故应尽量避免气管切开，以免再次需要建立人工气道时发生困难。
机械通气方式和参数的选择：通气方式可根据各单位条件作相应选择。
（1）辅助/控制通气（A-CV）： 对于呼吸抑制明显的病人宜采用辅助/控制通气（A-CV）模式。容量切换方式VT以8-10ml/kg为宜，压力切换方式压力设置应<40cmH2O。f 8-14 次/分，I/E 1/1.5-2。
（2）呼气末正压通气（PEEP）：既往顾忌急性左心衰时应用PEEP可加重心脏负荷和 心血管抑制，近年证明(3)对心衰的心脏适当应用PEEP反尔有益，气道压和胸内压的增加可降低心室的经壁压和减轻后负荷，减少病人的呼吸功有利于心肌缺血的缓解；同时（1）PEEP可使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室张末期容量下降，有利于改善心力衰竭。俞森洋（3）报道应用正压通气加用PEEP 5-10 cmH2O治疗急性左心衰4例，均取得病情缓解、氧合改善的好效果。本组8例加用PEEP 5-10 cmH2O后同样取得使肺水肿病情缓解、氧合改善的好效果。加用PEEP一方面可提高PaO2，但另一方面,过高的PEEP亦减少心输出量。因此，存在着最佳PEEP的选择问题。从氧合的角度考虑，所谓最佳PEEP即是能使组织供氧量增加最多的PEEP值。近年来倡导，当加用PEEP >1.47Kpa时应插入漂浮导管来测定心输出量，计算组织氧输送量，而不是单纯看PaO2的升高水平（4）。就某个病人而言，最佳PEEP是一个范围而不是一个具体不变的数值，其范围的大小依个体而定。在治疗过程中最佳PEEP会随着PEEP的治疗而改变，因此，治疗过程中需给予调整。一般认为，从5cmH2O开始，逐渐增加至最佳PEEP，本组资料表明，PEEP在 5-10cmH2O范围内调整是安全有效的。
（3）压力支持通气（PSV）：病人病情好转、发作基本控制，可换用PSV。与A/C模式相比，PSV可明显降低，从而减少机械通气对胸内压和循环系统的不良影响增加心输出量，提高PaO2（5），并有利于自主呼吸的恢复。支持压力一般设置为10-15cmH2O。随着病情的好转，逐渐降低支持压力，低于8cmH2O,病人呼吸平稳，可以考虑撤机。
撤机：急性左心衰机械通气治疗需时较短，大部分在72小时之内，一般不会发生撤机困难。经治疗病人缺氧症状改善，意识转清，自主呼吸平稳，气道分泌物减少，支气管哮鸣音及肺部湿罗音明显减少，气道阻力接近正常，自主吸气压>20cmH2O, 即可试撤机，观察病情无反复后即完全撤机。
拔管： 经机械通气及药物治疗后，病人呼吸困难缓解，自主呼吸平稳有力，意识转清，无严重感染和气压伤，撤机后病情无反复者可以拔管。拔管时应注意以下几点：（1）最好在白天，至少有 2名医护人员在场时拔管以防拔管后出现严重并发症时能得到及时有效的处理。（2）拔管前10 分钟静脉注射地塞米松5-10mg,以防拔管后喉头水肿引起窒息。（3）拔管时一定要先吸尽气管内痰液，气囊放气后再次彻底吸痰，吸痰管长于气管导管留在气管导管内，在吸引条件下随气管导管一同拔出。这样可以避免滞留在气囊以上部位的痰液流入气管下段阻塞气管引起窒息。本组抢救成功的病人按上述方法拔管全部成功，无一例发生严重并发症
参考文献
1． 陆志华 马小董 王燕 ． 呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克一例 中华内科杂志，1999，38（1）：8
2．刘又宁．.机械通气适应症及呼吸机选用 中华结核和呼吸杂志 1994，17（6）［增刊］：s4
3． 俞森洋．.机械通气的模式及临床应用 中华结核和呼吸杂志，1996，17（6）［增刊］：s18
4．俞森洋.．机械通气研究进展．中国危重病急救医学，1998，10（9）：571-574
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