传染病科病历--各专科病历的书写要点

1．现病史

　　（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 ）。

　　（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。

　　（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

　　（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。

　　（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。

　　（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。

　　（7）征状出现的顺序。

　　（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。

　　2．过去史 医.学全.在.线 www.med126.com

　　有关的传染病史和预防接种史。

　　3．体格检查

　　体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。