皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

　1．现病史

　　（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

　　（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等 。

　　（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

　　（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

　　（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

　　（6）复发情况及规律。

　　（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

　　2．过去史

　　以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

　　3．个人史

　　职业、婚姻、嗜好、文化程度。

　　4．家族史

　　近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

　　5．专科检查

　　观察皮疹应注意下列特点：

　　（1）部位：按解剖部位描述。

　　（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

　　（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

　　（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

　　（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

　　（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

　　（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

　　（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

　　（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

　　（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

　　（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

　　（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。