病历书写规范-门诊病历质量评定标准

项目

要 求

标准分

扣 分 标 准

主诉

完整：症状+（部位）+时间

简洁、明了，不超过20字

（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）

1

无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分

病史

主要病症的演变

相应的鉴别资料

2

无病史扣2分，不完整扣2分

体检

主要阳性体征

必要的阴性体征

2

无体检扣2分，不完整扣1分

诊断

写出初步诊断

1

无诊断扣1分

处理

合理、及时、正确

2

无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分

签名

签全名

1

未签名扣1分，无法辨认扣0．5分

其

他

要

求

①注明就诊日期，急诊记至时、分

②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

1

应有而缺的，每项扣0．1分