病例分析物理治疗 病例示范

第十二节 物理治疗

一、物理治疗申请、记录报告单书写要求

1.理疗申请记录报告单（一张双面或另加附页）内容包括三部分。

（1）申请部分  包括一般项目（姓名、年龄、性别、病案号等），病历摘要（患病时间、主要症状，主要检查结果、主要临床治疗，其他疾病情况等），由临床医师按党员规要求填写清楚。

（2）理疗医师记录部分  包括接诊检查简要记录、理疗医嘱、复查记录。医嘱应填写：理疗种类、部位（必要时附图说明）、方法、剂量（电流量、生物剂量、温度、刺激强度等），时间、间隔天数，总次数，几次后复查，并签名。

（3）治疗记录  应包括日期、次数、理疗种类、治疗时间、剂量、反应及其他。由治疗护士在每次治疗后填写，并签名。

2.理疗患者定期复查或更换理疗种类时，理疗医师应在医嘱部分填写清楚。理疗结束，应及时写出总结，判定疗效。

3.体疗医嘱应包括治疗目的、方法、注意事项、时间和次数等，并签名。

4.理疗申请记录报告单一式两份，疗程结束后，一份留理疗科存档，一份送临床科纳入病案。

二、物理治疗申请、记录报告单示范

X线片号   

超声号物理治疗申请单          门诊号

心电图号住院号104628

申请日期1991年3月2日

诊断  左坐骨神经痛

病史摘要  左臂部及左下肢疼痛一年医 学 全在线 www.med126.com

检查  左坐骨神经臂点及腘点压痛，左下肢直腿抬高试验30°疼痛，左踝反射减弱。右下肢直腿抬高试验90°，不痛。

申请医师  陈英/吴敏

理疗报告1991-3-2  左坐骨神经痛经治疗10次后痛已消失。

收费 全费√部分

物理治疗报告单         门诊号910602

理疗号911327  住院号104628

报告期1991年3月15日

治疗经过及疗效

经音乐电流治疗10次后，自述下肢疼痛消失。

检查  左下肢直腿抬高试验90°，不痛，左坐骨神经压痛点消失。左踝反射正常。

处理  暂停理疗，半月后随访观察。

理疗医师  谢文