病例分析心电图及心脏功能检查（一） 病例示范

第五节 心电图及心脏功能检查

一、心电图检查

（一）心电图检查申请单、报告单书写要求

1.申请单由经治医师填写，轻症者到心电图检查，危重者可床边检查，并在申请单左上角注明“床旁”或“急”。申请内容包括姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病区及床号、原心电图号、简要病史、诊断、心脏用药史（如洋地黄、奎尼丁），申请医师及申请日期，各项内容均须正确填写，如有特殊要求，可另行注明。

2.心电图报告内容包括检查日期、心律、心率、P-R间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征、结论（心律、心电图诊断）及建议。如图中有干扰或伪差，应予注明；以往有记录者，应作比较。报告与图纸一式两份，一份入病历，一份留心电图室存档。

3.心电图室应建立登记本，按检查次序每人只编一号，多次检查者，在检查号后依次编联号，以便汇集归档。应建立姓名、病名及心电图分类卡片，以利资料整理、检索及查阅。

4.心电图报告应及时发出。如向心电图室借阅有关资料，应办理借阅手续，妥善保管，及时归还。

（二）心电图检查申请单、报告单举例

X线片号   收费 全费√部分

超声号         心电图检查申请单        门诊号

心电图号910411           住院号

姓名 魏  辛 性别 男 年龄 48岁  送检医院 本院 科别 内 病区 急诊室 床号 4

工作单位职别  上海金笔厂清洁工   住址 宁波路2918号  申请日期1991年3月11日

简要病史  近两周内服洋地黄量：地高辛0.25mg/d其他有关药品：无

风心病史16年，心悸、气急，浮肿，夜间不能平卧、加重2月。1987年发现持续心房纤颤，后常服地高辛，曾多次出现洋地黄中毒症状。医.学全.在.线 www.med126.com

体检 血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，轻度发绀，略气促。心尖及心前区有抬举感，心界向两侧扩大，心率110±/min，心律绝对不齐，心尖部有收缩期及舒张期杂音，两肺底有细湿罗音，腹软，肝肋下2cm，中等硬，轻触痛，脾未触及。下肢有凹陷性水肿。

X线检查所见  心影向两侧扩大。

临床诊断

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

申请医师 马  敏

（下联复写后送申请科纳入病案）

心电图诊断（1991-3-11）①心房纤颤（快速型）伴室内差异传导；②右心室肥厚；③ST-T改变部分与洋地黄作用有关。

X线片号      收费 全费√部分

超声号          心电图检查报告单       门诊号91-0311

心电图号910411   住院号

姓名 魏  辛  性别 男  年龄 48  送检医院  本院 科别 内 病区  急诊室 床号  4

报告日期 1991年3月21日

心率 房性 速率 房475室118±  P-R间期 QRS时限 0.08s

Q-T间期0.28s    心电轴+120°

心电图特征

各导联P波消失，代之形态、振幅及间距均不规则的“f”波，R-R间期绝对不齐，I、aVL呈rS,Ⅱ、Ⅲ、aVL呈Rs，aVR呈qR，R/QaVR＞1，V1呈R（其中R_2、5呈rsR’型，QRS宽0.11s），V₅呈rS,R/S_V5＜1，V₆呈RS，R/S_V6=1。R_V1+S_V5=1.8mV

STⅡ、Ⅲ、aVF、V₁下垂型↓0.05mV

TⅡ、Ⅲ、aVF呈干双相，V₁倒置

报告者 陈文

（陈琴珍 张国元）

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