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病例分析影像诊断学检查病例示范 | |||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-23 5:23:58 技能论坛 | |||||||||||||||||||||
第三节 影像诊断学检查 一、X线检查 (一)X线检查申请单、报告单书写要求 1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码,并扼要写明前次检查后的病情变化,以供影像诊断科医师参考。情况特殊,如患者不能站立,敷料不能除去,需特定摄片体位者,或患者不能移动,须到病室检查者,应在申请单上注明。 2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊,并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者,以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科,以便对比。 3.危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。 4.急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约时间来科,或病情变化须提前检查者,均由预选与影像诊断科联系。 5.门诊透视或摄片,应当日完成;摄片报告次日发出。急症和病情危重,或有特殊情况者先发临时报告。 6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份,正页送交有关病室或门诊部,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。 7.写检查报告单应注意:①报告单所列各项应正确填写,字迹端正清楚。②按一定顺序描写报告内容,正常者的酌情简化。③病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。④应提出明确的诊断意见,必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。⑤复查病例应注意前后对比。⑥做好诊断索引。 (二)X线检查申请单、报告单举例 X线片号 910503 收费 全费√ 部分 超声号 X线检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 204809
申请日期 1991-3-30 临床诊断 1.左大脑半球血栓形成 2.高血压病Ⅲ期 3.高脂血症 摄片部位及目的 左颈内动脉造影 病历摘要 今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍,无头痛、呕吐,亦不发热,以往有高血压史7年,高脂血症3年。医 学 全 在线 www.med126.com 体检:右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右半身浅、深感觉障碍,眼底正常,腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。 申请医师 罗烈 (下联复印送申请科纳入病安案)
X线摄片片序及部位 片序1~6 左颈内动脉造影正侧位片(动脉期、毛细血管期、静脉期) 照片所见及分析 动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断,其前部升支充盈;大脑前动脉充盈良好,在闭塞动脉的远端末支,有较浅淡的血管充盈,为侧支循环所致,乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。 影像诊断医师 赵得理 X线片号 900426 收费 全费√部分 超声号 X线胃肠检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 205824
申请日期 1991-5-8
X线胃肠检查(1991-5-9)慢性十二指肠球部溃疡,伴胃窦炎 X线片号 900426 收费 全费√部分 超声号 X线胃肠检查报告单 门诊号 心电图号 住院号 205824
报告日期 1991-5-10 摄片片序及部位 片序1~4 胃及十二指肠点片,立位及卧位 检查所见 食管正常,胃内无食物滞留,胃呈鱼钩形,位置中,蠕动正常,轮廓规则,张力中等,动力正常,触诊柔软。胃窦部皱襞肥大,扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳,有激惹现象角度龛影,局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查,胃已排空,钡头已达结肠肝曲,回盲部充盈良好,局部无压痛。 检查医师 赵得理 (肖湘生 张覃泉) |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||
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