病例分析影像诊断学检查病例示范

第三节 影像诊断学检查

一、X线检查

（一）X线检查申请单、报告单书写要求

1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查后的病情变化，以供影像诊断科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者，应在申请单上注明。

2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊，并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者，以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科，以便对比。

3.危重患者，应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。

4.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，以便优先处理。患者因故不能按约时间来科，或病情变化须提前检查者，均由预选与影像诊断科联系。

5.门诊透视或摄片，应当日完成；摄片报告次日发出。急症和病情危重，或有特殊情况者先发临时报告。

6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份，正页送交有关病室或门诊部，纳入病案，副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份，可记于透视申请单或门诊病历。

7.写检查报告单应注意：①报告单所列各项应正确填写，字迹端正清楚。②按一定顺序描写报告内容，正常者的酌情简化。③病变描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。④应提出明确的诊断意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。⑤复查病例应注意前后对比。⑥做好诊断索引。

（二）X线检查申请单、报告单举例

X线片号  910503 收费 全费√ 部分

超声号         X线检查申请单      门诊号

心电图号           住院号 204809

姓名 李希顺  性别 男  年龄 50岁 送检医院本院科别  神经  病区 二 床号 29

工作单位、职别  上海市商业局人事科干部  住址 上海市威海路65弄182号

申请日期  1991-3-30

临床诊断

1.左大脑半球血栓形成

2.高血压病Ⅲ期

3.高脂血症

摄片部位及目的  左颈内动脉造影

病历摘要  今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍，无头痛、呕吐，亦不发热，以往有高血压史7年，高脂血症3年。医 学 全 在线 www.med126.com

体检：右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右半身浅、深感觉障碍，眼底正常，腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。

申请医师  罗烈

（下联复印送申请科纳入病安案）

X线摄片（1991-3-31）左大脑中动脉血栓形成，并可见侧支循环。

X线片号   收费 全费 √ 部分

超声号   X线摄片报告单          门诊号

心电图号  住院号 204809

姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 送检医院 本院 科别 神经 病区 二 床号 29

X线摄片片序及部位

片序1～6  左颈内动脉造影正侧位片（动脉期、毛细血管期、静脉期）

照片所见及分析  动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断，其前部升支充盈；大脑前动脉充盈良好，在闭塞动脉的远端末支，有较浅淡的血管充盈，为侧支循环所致，乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。

影像诊断医师  赵得理

X线片号 900426   收费 全费√部分

超声号           X线胃肠检查申请单           门诊号

心电图号   住院号 205824

姓名  李法金  性别  男  年龄 60岁 送检医院  本院 科别 消化 病区 四  床号 32

工作单位、职别  上海市缝纫机四厂退休工人 住址  上海市，平望路20号

申请日期  1991-5-8

过去X线检查史  有  无√    本院 别处

病人情况  能走√ 能坐  卧床  神志不清

临床诊断  1.十二指肠球部溃疡 2.肝肿大原因待查

摄片部位及要求  上胃肠道钡餐检查

病历摘要  上腹痛反复发作20年，加重2月，发现肝肿大5个月。

体检：一般状况尚好，巩膜无黄染，心脏正常，双肺轻度气肿征，中上腹有压痛，肝在右肋下1.5cm，剑突下4cm，质中，有触痛。

检验：血浆蛋白总量54g/L，A/G=1，HBsAg,ADP5U,AFP(RIEP)31ng/ml

申请医师  刘林

（下联复印送申请科入病案）

X线胃肠检查（1991-5-9）慢性十二指肠球部溃疡，伴胃窦炎

X线片号 900426 收费 全费√部分

超声号        X线胃肠检查报告单    门诊号

心电图号        住院号 205824

姓名 李法金 性别 男 年龄60岁 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 32

报告日期  1991-5-10

摄片片序及部位

片序1～4  胃及十二指肠点片，立位及卧位

检查所见  食管正常，胃内无食物滞留，胃呈鱼钩形，位置中，蠕动正常，轮廓规则，张力中等，动力正常，触诊柔软。胃窦部皱襞肥大，扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳，有激惹现象角度龛影，局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查，胃已排空，钡头已达结肠肝曲，回盲部充盈良好，局部无压痛。

检查医师  赵得理

（肖湘生  张覃泉）

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