病例分析耳鼻咽喉科门诊记录病例示范

第二十六节 耳鼻咽喉科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39  门诊号920615

初诊记录

1992-2-9  两鼻流脓涕伴鼻塞已10余年。

患者自1982年起反复感冒后两鼻流脓涕，伴鼻塞、嗅觉减，逐渐加重。曾于当地医院先后行鼻息肉摘除术2次及上颌窦根治术一次，术后病情虽有好转，但近2年来上述症状加重，两侧持续鼻塞，脓涕多，而来我院诊治。

1987年以来有右耳反复间歇流脓史。

体检  外鼻无畸形，两鼻前庭无红肿，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔充满灰白色半透明新生物，触之软，周围有粘脓性分泌物附着，鼻中、下甲及鼻道均未能窥清。右鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，收敛良好，中鼻道及嗅沟增有少量脓性分泌物。各鼻窦区无红肿及压痛。

右外耳道无红肿，未见分泌物。鼓膜紧张部大穿孔，中耳腔粘膜充血，有少量脓性分泌物。左耳未见明显异常。

音叉试验

出院小结

1992-2-21  患者因双鼻持续流脓涕伴鼻塞10余年，外院曾行鼻息肉摘除及上颌窦根治术无效而于2月11日入院。查出错左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、柔软、活动、无出血，右鼻腔粘膜暗红色、下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物。间接鼻咽镜见左后鼻孔有一息肉样新生物，右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少量脓性分泌物。2月13日在局麻下行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，手术顺利，观察一周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及息肉组织残留，中鼻道、嗅沟无脓。 一般情况好，左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检已无虫卵。今日出院，共住院10天。

出院诊断医 学 全 在线 www.med126.com

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双侧

2.鼻息肉，左

3.单纯性化脓性中耳炎，慢性，右

4.肠钩虫病

5.肠蛔虫病

出院嘱咐

1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d

2.硼酸酒精10ml滴右耳，3/d

3.阿司咪唑（息斯敏）10mg，1/d

4.谨防感冒。

5.休息1周后门诊随访，作双上颌窦穿刺检查。

6.右耳待流脓停止后3月，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱红

复诊记录

1992-2-28  左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术后已半月，现今左鼻道通气畅，鼻涕减少。右鼻仍有鼻塞，经药物治疗后脓涕较前减少，嗅觉较前恢复。

体检  左鼻腔粘膜轻度充血，下鼻甲轻度肿胀，收敛良好。中鼻道及嗅沟未见脓性分泌物，右鼻中下鼻甲轻度肿胀，中鼻道和嗅沟仍可见脓性分泌物存留。

两侧上颌窦穿刺检查强结果  左（+）右（++）均不溶于冲洗液。

右鼓膜紧张部大穿孔，中耳粘膜充血减轻，分泌物少。

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