病例分析烧伤门诊及急诊记录病例示范

第二十二节 烧伤门诊及急诊记录

急诊记录

姓名 陈兵 性别 男 年龄 36     门诊号 911005

初诊记录

1991-10-5  22：00 香蕉水火焰伤周身2小时。

患者今晚8时在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火，烧伤面、颈、胸及两上肢等处，被人用床单包裹后车送东方医院，经静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌啶50mg，创面清创包裹后转来本院。医 学 全 在线 www.med126.com

体检  急性病容，烦躁不安，脉搏110/min，血压12.0/9.3kPa（90/70mmHg），体重58kg，四肢冰冷，足背动脉较弱，心、肺检查无特殊。面部红肿，有大小不等水疱，颈、胸、两上肢皆为黄褐色，感觉丧失。背部、手掌，大腿前侧皮肤有小水疱，部分撕脱，创面红白色相间，鼻毛烧焦。

检验  血像：Hb140g/L,WBC12×10⁹/L,N85%,L15%；尿常规：正常。

处理

1.Inj Nat chlorid 0.9%-500ml+Vit C lg VD stat

2.706代血浆500ml VD stat

3.备血600ml

4.病危，入院。

诊断

1.火焰烧伤，面、颈、胸、两上肢等，Ⅱ°+Ⅲ°，总面积约60%

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤，轻度

肖明

出院小结

1991-12-24  患者36岁男性工人，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷；血压11.6/9.3kPa，呼吸20/min，鼻毛烧焦，心肺正常。面、颈部，两上肢和大腿前面烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ31%。入院后当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天两小腿取皮及两上肢异体皮洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形，功能基本恢复。今日出院，共住院80天。

[1] [2] 下一页