病历书写基本规范示范病历分析 皮肤科门诊记录

第十四节 皮肤科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 仇天柱 性别 男 年龄 32岁       门诊号 910538

初诊记录

1991-5-18  全身红色痒性皮疹10天，发热3天。

患者于1个月前在当地医院查出肺结核，于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹，曾口服扑尔敏及外涂药膏（药名不详），疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温38℃左右，未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史，亦未接触生漆及致敏物质，过去无类似病史。

体检  T38.2℃，面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上、下眼睑为重，眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹，躯干部皮疹融合成片，压之退色，两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑，右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。

处理       初步诊断医 学 全在线www.med126.com

1.停用抗结核药物          1.药物疹

2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d           2.足癣，甲癣

3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d

4.待床住院

出院小结

1991-6-7  患者32岁，男性，工厂会计，因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天，拟诊药物疹于上月19日入院，发疹前曾用链霉素及利福平。体检：面部呈水肿样红斑，两眼裂缩窄，躯干部呈麻疹样表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹，并应用皮质激素治疗后，皮损明显好转，现全身皮疹已完全消退，留有色素沉着斑，激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症，结核菌素试验阴性，痰内找耐酸杆菌3次阴性，肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效；肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院，共住院18天。

出院诊断

1.药物疹，利福平引起

2.混合型足癣

3.甲癣，右及左趾甲

4.慢性支气管炎

5.右上肺间质性肺炎

6.肠蛔虫病

嘱咐

1.今后避免应用利福平。

2.继续服用息斯敏、维生素C1周。

3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。

4.门诊随访。

江雪梅/陈良兆

复诊、随访记录

1991-8-8  药物疹，利福平引起，出院2个月，皮疹消退未见复发，色素沉着基本消退。足癣已愈，趾间浸渍及脱屑基本消退，甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗，X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。医 学 全 在线www.med126.com

总结

1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈；

2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗，门诊复查。

汪  涛

[1] [2] 下一页