病历书写基本规范示范病历分析 精神病科门诊记录

第十一节 精神病科门诊记录

门诊记录

姓名 杜佳丽 性别 女 年龄 30岁   门诊号 911130

初诊记录

1991-11-30  猜疑丈夫有外遇、并加害于她8个月。患者母亲秦英供史，欠详，可靠。

患者自今年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，并经常尾随跟踪监视。6月10日路遇女邻居携女孩在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的私生子，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，怀疑丈夫要害死她，因而不敢吃饭、睡觉，并到申诉邻居家安装窃听器，随时听到丈夫在辱骂她，时常对空指骂。11月下旬后，情绪消沉，曾欲敌敌畏自杀未遂一次。

患者系第二胎，足月顺产。幼年发育正常1975年初中毕业后分配到工厂工作。平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无知心朋友。1990年结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1991年3月怀孕，5月中旬人流，近2月与丈夫分居。医 学 全在线www.med126.com

其舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”。表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗及随访中，目前病情稳定。

精神检查  意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动。情感淡漠，与思维内容及环境不协稠，有被害妄想及听幻觉，内容荒谬。如自诉“男的在外面乱搞，有老太婆，也有年轻的，还装窃听器，一面搞一面骂，你（指医生）听见了吗？我可听得清清楚楚的，死不要脸”。智力正常，自知力丧失。

神经系统检查无异常。内科检查：血压15.2/10.1kPa，颈软，两肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝、脾未触及。

处理 拟诊

1.防止消极行为      精神分裂症

2.氯丙嗪50mg×100，50mg bid,100mg qn

于正平

复诊记录

1991-12-12  患者服药近2周，症状未见进步，检查所见基本与初诊相同。

处理  住院

于正平

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