病历书写基本规范示范病历分析 神经科门诊记录

第十节 神经科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁      门诊号 910329

初诊记录

1991-3-29  右半身活动不灵，问之不答3天。

患者高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg)，血脂增高3年。3天前晨4时家属发现患者右半身活动不灵，问之不答，急送当地医院检查，意识清楚，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，拟诊“脑血栓形成”，对症治疗无改善，故送来我院门诊。患者自15岁起发现启动困难，5年前经我院肌电图确诊为先天性肌强直症。其父、兄、姪女有同样病史。医.学.全.在.线.www.med126.com

体检  血压24.0/14.4kPa，心率78/min，律齐；神经系检查发现运动性失语、右侧偏瘫伴感觉减退，浅反射消失，深反射活跃。叩击肱二头肌、鱼际肌均出现肌球，左手握拳，不能立即放松。

处理    住院 初步诊断

       1.缺血性卒中，左颈动脉系

      2.先天性肌强直症

      3.高血压症

       4.高脂血症

张化琦

出院小结

1991-4-26  患者突然右半身瘫痪伴运动性失语3天，经外科对症处理无明显改善，于1991-3-29收入我院。脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞，确诊为左侧大脑中动脉血栓形成，经活血化瘀、改善微循环，降脂等治疗及瘫肢活动锻炼，病情好转。肌力：右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级；运动性失语亦有改善，表达较前清楚。住院4周。今日出院。

嘱咐         出院诊断

1.脑益嗪50mg/3d，复方路丁2片3/d          1.大脑中动脉血栓形成，左

2.避免情绪激动，保持血压稳定   2.高血压症，Ⅲ期

3.坚持患肢功能锻炼  3.高脂血症

4.门诊随访          4.先天性肌强直症，Ⅰ型

邓倚天/曾大宁

复诊记录

1991-5-26  患者出院后继续服用脑血管扩张药，保持血压稳定，至今已满1月。

检查  血压24.0/14.4kPa，心率76/min，无杂音。神经系检查：答问切题，缓慢；右侧偏瘫及感觉障碍稍好转，叩诊性肌球阳性。医 学 全在线www.med126.com

处理  脑益嗪、复方路丁同前继续服用，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。

张化琦

1991-10-26  患者出院后继续服药及功能锻炼，定期测量血压已满半年。

体检  血压24.0/14.4kPa，心率78/min，无杂音。神经系复查：答问切题，语流稍慢，发音清楚。右上、下肢肌张力偏高，肌力右上肢接近Ⅳ级，下肢Ⅳ级，感觉障碍基本恢复，叩击性肌球依旧。

结论  高血压病Ⅲ期，左侧大脑中动脉血栓形成恢复期，先天性肌强直症。

建议  继续服用脑益嗪、复方路丁，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。

张化琦

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