病历书写基本规范示范病历分析 内分泌科门诊记录

第九节 内分泌科门诊记录

门诊记录

姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁     门诊号 910404

初诊记录

1991-4-4  怕热、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

患者自1986年4月始怕热、多汗，有时心悸、气促、多食、易饥，每餐200～250g,每日进食4～5餐。同年3月失眠、性情急躁。经本市海东医院发现甲状腺肿大，经查T₃、T₄水平增高，甲状腺摄^（3）I率增高且高峰前移，诊断甲亢，给予他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。半年后上述症状再现。虽多食，但体重较病前下降10kg。自1987年始月经量少，周期延长。今年3月初始有胸闷、气促、心悸，无心前区疼痛。心电图检查诊断房颤。发病前2月无精神刺激及感染史。

过去体健，无特殊疾病。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服用泼尼松治疗。

体检  T37.8℃，BP20/10.7kPa，消瘦，皮肤温暖，多汗，两上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤。甲状腺呈对称性弥漫性Ⅱ°肿大，质地较软，表面光滑无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。心率150/min，心律绝对不齐。两肺阴性，肝、脾不大，手指细震双侧阳性。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称。医 学 全 在线www.med126.com

处理     初步诊断

1.血常规检验 1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿

2.血清T3、T4测定         2.心房颤动，继发性

3.甲状腺摄^（3）I率测定  石洪培

4.心电图检查

5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg，静注

立即（15min后心率降至100±/min）

6.异搏定片40mg×20，S.40mg3/d

   心得安片10mg×20,S.10mg3/d

7.待床入院

复诊记录

1991-4-10  上周口服异搏定2天后，心律转为窦性。上周检验血常规无特殊改变，血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),摄^（3）率3h93.7%,24h100%，今日心电图复查仍为房颤。

体检  心率140±/min，甲状腺较前增大，可闻血管杂音。

处理  待床入院

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