病历书写基本规范示范病历分析 血液内科门诊记录

第八节 血液内科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁     门诊号 910501

初诊记录

1991-5-1  月经量增多5年，头昏、乏力、食欲不振、活动后心慌、气急6个月。1986年以来，月经量增多，有血块，每次卫生纸2包以上，9-10天干净。近半年来头昏、耳鸣、乏力，步行稍快或登楼时心慌、气促。2个月前在本厂医务室查血红蛋白58g/L，服硫酸亚铁片2片，3/日，3天后因恶心、胃内不适而自行停药，改服中药煎剂治疗1个月，疗效不显著。平时喜素食，无呕吐、黑便、便血史，未放环。

体检  贫血貌，头发干枯，无光泽，皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见瘀点，双手指甲扁平，呈浅勺状。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心尖部闻及Ⅱ级收缩期柔和吹风样杂音，两肺呼吸音正常，肝、脾未扪及，两下肢凹陷性浮肿。医学全在 线www.med126.net

处理       初步诊断

1.检验  血常规及血小板计数，网织红细胞计数       慢性失血性贫血，月经过多引起

  血清铁蛋白（SF）及红细胞内原卟啉（FEP）测定

2.1周后复诊

康永明

复诊记录

1991-5-8 上周检验结果：血红蛋白60g/L，白细胞5.7×109/L，中性带状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板120×109/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol/L（75μg/dl），总铁结合力53.7μmol/L（300μg/dl）、铁饱和度25%，SF及FEP报告未来。

处理  待床住院作进一步诊治

康永明

出院小结

1991-5-22  患者因月经量过多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊血红蛋白60g/L，初步诊断缺铁性贫血，月经过多引起，于本月12日收容入院。体检：中度贫血貌，头发干枯无光泽，指甲扁平呈浅勺状，心尖部闻及Ⅱ级柔和收缩期吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一个，无触痛，无血迹。入院后检验：血红蛋白60g/L，网红计数1.0%，血清铁4.48μmol/L(25μg/dl)，总铁结合力80.6μmol/L（450μg/dl），铁饱和度5.5%，红细胞形态分类提示小细胞低色素性贫血，FEP100μg/dl·.RBC，FEP/HP=16.7μg/g,SF2μg/L；骨髓像提示缺铁性贫血，于5月10日起给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗。鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的病因亦已查清，决定出院门诊治疗观察，待贫血纠正后再联系妇科手术治疗。今日出院，共住院10日。

出院诊断

1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤

3.外痔

嘱咐

1.注意合理营养，纠正偏食，多食含铁质、蛋白质的食品。

2.继续服硫酸亚铁0.3g,3/日，1周后复查血像。

3.妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

随访、复诊记录

1991-6-2  出院2周来（已服硫酸亚铁19天），头昏、乏力及活动后心慌、气短日益减轻，食欲增进，睡眠好转，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。医 学 全在线www.med126.com

体检  轻度贫血貌，口唇、指甲淡红色，心率78/min，律齐，心尖部收缩期吹风样杂音Ⅰ-Ⅱ级。

检验  复查Hb81g/L，网红2.0%。

处理  1.硫酸亚铁0.3×100 ，0.3g 3/d

      2.2周后门诊复查

何志刚

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