病历书写规范格式模板病历分析 呼吸内科门诊记录

第四节 呼吸内科门诊记录

门诊记录（一）

姓名  林长生  性别  男  年龄  68岁   门诊号 911207

初诊记录

1991-12-7  患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。

体检  体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。

检验  血像  白细胞计数11×10⁹/L，中性80%。医.学.全.在.线.www.med126.com

胸透  提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。

处理  住院

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭

李斌

出院小结

1992-1-5  患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。

出院诊断

1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齿

嘱咐

1.谨防受凉感冒

2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g  3/d；棕色合剂10ml 3/d

3.门诊随访

罗兴文/张振玉

复查、随访记录

1992-3-5  患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。

检查  体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。

处理

1.继续注意休息，谨防受寒感冒

2.化痰镇咳药剂可间歇服用

3.三月后复查X线胸片及心电图

4.门诊随访

李斌

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