病历示范病案书写规范胸部外科病历

第二十节 胸部外科病历

一、胸部外科病历书写要求

（一）   病史  一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：

1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。

4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

（二）体格检查  在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

（三）检验及其他检查

1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。

2．X线检查 胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

其他检查  按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。

对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。

（万国泰）

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