中医病案书写规范中医科病历

第十七节 中医科病历

一、中医科病历书要求

以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。

（一）入院病历  应记内容：

1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；

2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；

3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。

（二）入院记录  基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。

注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

附  中医四诊的内容与要求

问诊

一般项目  同西医

问所苦  即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。

问起病情况   起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。

现病史

1．寒热  有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。

2．汗  有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。

3．疼痛或不适  部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。

4．饮食与口味   是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。

5．睡眠   失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。

6．二便  大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。

7．耳部情况  有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。

8．月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。

9．小儿患者  除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。

以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。  

过去史 问旧病及服药情况。

个人史与家庭史  同西医病案记录。

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