病案书写规范皮肤科病历

第十五节 皮肤科病历

一、皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：

（一）   病史

1．主诉  应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2．现病史  应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

3．过去史 曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

4．个人史 应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

（二）体格检查

全身检查  要求详见一般病历（第2页）。

皮肤检查  检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：

1．视诊

①类型：原发或继发，单型或多型。

②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。

③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。

⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

2．触诊 病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。

3．压诊  以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4．刮诊  用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6．皮肤划痕试验  以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

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