报名点： 报名序号：
| 姓名 | 性别 | 身份证号 | 照 片 （大一寸) | ||||||||||||||||||||||
| 国籍地区 | 学历 | 学位 | 所学专业 | ||||||||||||||||||||||
| 毕业院校 | 专业名称 | ||||||||||||||||||||||||
| 毕业时间 | 专业技术职务 | 专业工作年限 | |||||||||||||||||||||||
| 工作单位 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||
| 通信地址 | 手机号码 | ||||||||||||||||||||||||
| 报考专业 | 报考级别 | 是否申请免试部分科目 | 上一年档案号 | ||||||||||||||||||||||
| 通 过 科 目 | 2011年报考科目 | ||||||||||||||||||||||||
| 工 作 简 历 | |||||||||||||||||||||||||
| 起 止 年 月 | 单 位 名 称 | 从事何种专业工作 | |||||||||||||||||||||||
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省直报名点考生考后证书领取方式选择（请在□内打“√”)：□自取；□特快专递。
一、填表注意事项：
1.此表由考生在完成网上报名后直接下载，用A4纸双面打印，交单位审核盖章。
2.此表“单位审核”栏由单位填写。单位对报考者所填内容，提交的材料（含照片)等是否真实进行审核确认，加盖公章。医,学.全,在.线www.med126.com
3. 考生对提交材料的准确性负责，网上确认的报名信息不得自行修改。
二、报名必须提交如下材料：
1.此表一式一份。
2.本人有效身份证、学历（位)证书原件和复印件各一份。
3.报名开始前半年内的大一寸彩色同版免冠证件照片2张，点贴在身份证复印件空白处，所交照片须与上传照片一致。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com
4.符合免试部分科目的考生除提供上述材料外，还须提供高级专业技术资格证书及聘书的原件和复印件各一份。
5.外省市转入考生需提交转考证明。
以上所附材料原件核对后退回，复印件均须使用A4纸，并加盖验印公章，由验证人签名。
三、声明：
我提交的证件材料真实准确，本表所填的内容与网上报名内容一致，如不真实、准确、一致，我负由此引起的后果。
报考者（本人签名)：
| 单位 审核 |
经审核，该同志所提供的学历、资历真实、准确，具备（请在以下□内打“√” )： □报考级别为“考全科”条件； □报考级别为“免2科”条件。 单位盖章 经办人签名： 年 月 日 | ||
| 考试 管理 机构 审核 意见 |
单位盖章 经办人签名∶ 年 月 日 | ||
| 考试 时间 |
2011年10月15、16日 | 资格证书编号 | |
| 审批 与发 证机 构审核 盖章 |
单位盖章 年 月 日 | ||
注： 1. 单位审核栏内，经办人不签名（盖章)，不予受理。
2.审批与发证机构审核盖章栏由省人事考试局审核盖章。
3.发证后，考生应将此表交回单位存入个人档案中。
2011年执业药师考试报名指南
