2011年度临床医师病历分析例题——缺铁性贫血

［病例摘要］

　　患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，医学全在,线www.med126.com月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb 60g/L， RBC 3.0×1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC 6.5×109/L， 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260×109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-)，镜检（-)，大便潜血（-)，血清铁50μg/dl.

　　［分析］

　　一、 诊断及诊断依据（8分)

　　（一)诊断：

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　（二)诊断依据：

　　1.月经过多

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　3.血清铁低

　　二、鉴别诊断（5分)

　　1.慢性病贫血

　　2.海洋性贫血

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、进一步检查（4分)

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、治疗原则（3分)

　　1.去除病因：治疗妇科病

　　2.补充铁剂