连续从事执业助理医师工作满（ )年证明
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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所学系、专业 |
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医学学历 |
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取得医学 |
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身份证号码 |
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申请级别 |
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申请类别 |
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工作机构 |
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工作时间 |
年 月 日至 年 月 日 | ||||||
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助理资格证书取得时间 |
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助理资格证书注册类别 |
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工作期间 |
医,,学全在.线提.供www.med126.com
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考核情况 |
机构法人 （负责人签字)： |
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机构公章 年 月 日 |
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备 注 |
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注意：本表由工作机构填写。
说明：1、申请级别：执业医师、执业助理医师 2、申请类别：临床、口腔、公共卫生、中医、中西医结合等 3、试用期岗位类别：应与申请类别一致 4、试用期岗位专业：按个人实际情况填写，包括内科、外科、中医、放射等 5、试用机构名称、地址、邮编及登记号：按医疗机构执业许可证填写 6、试用时间：填写起止时间，截止时间不超过2012年8月31日