2012年度医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

报名编号

考 区

考 点

序列号

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考区: 代码：□ □

考点: 代码：□ □

考生近
期免冠
小二寸
照 片

姓名：

有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别： 代码：□

民族： 代码：□□

行政区划： 代码：□□□□□□

考生来源： 代码：□

出生日期：□□□□年□□月□□日

报考类别最高学历： 代码：□

毕业系、专业： 代码：□□□□

毕业年月：□□□□年□□月

接受教育办学类型： 代码：□

毕业学校： 代码：□□□□□□

毕业证书编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□

报考类别： 代码：□□□

试用期岗位类别： 代码：□□□

报考次数： 代码：□

获得执业助理医师资格证书时间：□□□□年□□月

工作（试用)单位：
登记号：　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com

通讯地址：

联系电话：

邮编： □□□□□□

单位所属： 代码：□□

单位系统： 代码：□□

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是□/否□
本人签字：www.med126.com
年 月 日

考点经办人审查意见：

经办人签名： 考点负责人签名：
地或设区的市卫生局盖章：
年　 月 日

考区复审意见：

经办人签名： 考区盖章：
年 月 日