2013年度临床助理医师外科学辅导：股骨粗隆间骨折
概述
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折。股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。在大小转子之间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。
病因和发病机制
一、病因
股骨粗隆间骨折可因间接暴力或直接暴力引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地；或跌倒时，侧方着地，大转子直接撞击，均可发生粗隆间骨折。由于粗隆间是骨囊性病变的好发部位，因此也可发生病理性骨折。
二、分类
1、根据骨折后股骨距的完整性分为：
（1)稳定性骨折：股骨距的完整性未受到破坏；
（2)不稳定性骨折：股骨距不完整。
2、参照Tronzo和Evans分类
Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；
Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整；
Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距被破坏，有移位，常伴有转子间后部骨折；
Ⅳ型：伴有大小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；
Ⅴ型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨距被破坏。
临床表现
患者多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。
实验室及其他检查
Х线片可确定骨折部位及移位情况。
诊断和鉴别诊断
明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。
治疗
患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。
一、牵引疗法
牵引疗法适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对I、II型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。
对不稳定性骨折牵引的要求是：
1、牵引重量，约占体重1/7；
2、一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；
3、牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。
二、手术治疗
1、闭合经距多根斯氏针内固定先行胫骨结节牵引医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com，进行复位，行全身系统检查，伤后3～7d内在骨折台上手术。用4枚直径3.5mm斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。
2、钉-板类内固定本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS（动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。
3、Ender钉固定钉从股骨内髁上2cm处凿孔，在X线电视荧光屏上观察Ender针，穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5cm左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开，以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。
4、Gamma钉固定90年代初，一些国家采用Gamma钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此，Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的。