执业医师定期考核个人述职表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照
片 | ||||||
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民族 |
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学历 |
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学位 |
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政治 面貌 |
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首次注册时间 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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从事专业 |
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技术职称 |
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工作单位 |
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执业范围 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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电话 |
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本次考核周期（最近两年内)主要工作表现 | ||||||||||||
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主要工作经历及进修情况 |
起止时间 |
工作或进修单位 |
从事何专业工作任何职 | |||||||||
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科研成果获奖 |
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发表论文 及著作 |
题目 |
发表情况 |
第几作者 | |||||||||
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主要工作成绩 |
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工作缺点 |
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良好行为记录 |
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自我评定 |
1、工作成绩：□合格□不合格 2、职业道德：□合格□不合格 3、业务水平：□合格□不合格 | |||||||||||
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声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。 | ||||||||||||
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签名： 日期： | ||||||||||||
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
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