申请授予医师资格审核表

姓 名

性 别

近期二
寸免冠
正面半
身照片
（单位盖章)

出生年月

民 族

毕业学校

学 历

毕业证书编号

专 业

身份证号码

准考证号

考试成绩

工作单位：

登记号（机构代码):

通讯地址:医.学.全.在.线www.med126.com

邮政编码

联系电话

申请授予医师资格级别及类别:

申请人签名:
年 月 日

单位意见：

负责人： 公 章
年 月 日

市级卫生行政部门初审意见

级别:

类别:

负责人: 公 章

年 月 日

省级卫生行政部门意见

类别:

医师资格
证书编码：

负责人: 公 章

年 月 日