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2014年度执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

来源:本站原创 更新:2014-3-19 执业医师论坛

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号:(                                                                  )
执业助理医师执业证书编号:(                                                                  )


姓 名

 

性 别

 

民 族

 

医学学历

 

所学专业

 

取得学历
年 月

 

报考类别

 

有效身份证件号码

 

工作机构

名称

医学全在线www.med126.com

地址

 

邮编

 

登记号

 

法人姓名

 

工作起止
时 间

( )年( )月 至( )年( )月

主要工作
岗位(科室)

岗位(科室)
名称

带教老师评价

带 教 执 业
医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

工作机构
考核意见

 

合格 ( ) 不合格( )

单位法人代表/法定代表人签字:单位公章

年 月 日

注:

1.本表黑线上由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写,可另附页。

附件下载:

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

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