执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（)
执业助理医师执业证书编号：（)
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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医学学历 |
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所学专业 |
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取得学历 年月 |
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报考类别 |
4、 中医（含中西医结合)□ |
有效身份证件号码 |
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工作机构 |
名称 |
医学全在线网站www.med126.com
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地址 |
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邮编 |
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登记号 |
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法定代表人 |
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工作起止 时间 |
（)年（)月至（)年（)月 | ||||||||||
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主要工作 岗位(科室) |
岗位(科室) 名称 |
带教老师评价 |
带教执业 医师执业证书号码 |
带教老师签字 | |||||||
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合格 |
不合格 | ||||||||||
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工作机构 考核意见 |
合格（)不合格（)
单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年月日
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注： |
1.本表黑线上方由考生自己填写，医学全在线网站www.med126.com黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 | ||||||||||
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