2012年度天津市医学高级专业技术资格妇产科专业考试试题(二)
患者，女性，32岁，因“葡萄胎清宫术后不规则阴道流血3月余”，于2006年7月6日入院。患者于2006年4月2日在我院确诊“葡萄胎”行清宫术，术后未能定期随访，持续少量阴道流血至今，来院就诊。体格检查：T36.8℃，P77次/分，R 20次/分，BP100/70mmHg，心肺听诊未发现异常。腹部平软，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅；宫颈光滑；子宫前位，医.学全在线提供www.med126.com稍大，质软，无压痛；双侧附件区可触及直径5cm囊性包块，活动可，无压痛。盆腔B超：子宫10×6×4cm大小，后壁肌层回声欠均匀，一大小4×3cm蜂窝状声像病灶，血流丰富，宫内膜厚7mm，双侧附件区见5*6cm液性暗区，界清，透声可血HCG 5000mIU/ml。
◆该患最可能的诊断是什么？
◆还应该做那些检查帮助诊断？
◆最合适的治疗原则是什么？
病历 1答案：侵蚀性葡萄胎
◆ 诊断：侵蚀性葡萄胎 。
根据病史首先考虑是妊娠滋养细胞疾病。患者为葡萄胎清宫术后，持续阴道流血，伴血HCG 5000mIU/ml，首先应排除葡萄胎组织宫内残留及再次妊娠可能，如排除了上述情况，则可诊断侵蚀性葡萄胎。盆腔B超子宫后壁肌层一大小4×3cm蜂窝状声像病灶，血流丰富，宫内膜厚7mm，双侧附件区见5*6cm囊性占位。为原发灶的表现，无转移灶表现，可初步确定侵蚀性葡萄胎诊断。
◆ 辅助检查 胸片检查、血常规，必要时作诊刮协助诊断。子宫切除病检是最终确诊的金标准，但如今滋养细胞肿瘤的治疗首选化疗，已很少行子宫切除术，而且治疗效果确切。医学全在线www.med126.com
◆治疗原则 首选化疗，手术为辅。
临床思维：侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外（主要部位肺、阴道)，因具恶性肿瘤行为而命名。来自于良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6月内发生。
侵蚀性葡萄胎病理特点 大体：可见水泡状物或血块。镜检：葡萄状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构、滋养细胞过度增生及不典型增生程度不等，具有过度的侵蚀能力。仅凭借诊刮不能确定是否侵及子宫肌层，需子宫切除标本确定诊断。
临床表现分为原发灶及转移灶的表现：1、原发灶的表现：（1)阴道不规则流血；（2)子宫复旧延迟，黄素化囊肿持续存在；（3)腹痛 一般无腹痛，癌侵及子宫壁或癌组织破溃或转移灶破溃可发生急性腹痛；（4)假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴阴道着色，生殖道质地极软。2、转移灶的表现：：
（1)肺转移：最常见。表现为咳嗽、血痰、反复咯血、肺不张、胸痛及血胸、肺动脉高压及呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞)；（2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫兰色结节，破溃后大量出血；（3)肝转移：表现为上腹部或肝区疼痛，常同时有肺及阴道转移；（4)脑转移： 预后凶险，为主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表现为一过性症状如猝然跌倒，失明、失语b.脑瘤期：患者出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷c.脑疝期：颅内压进一步增加，易致死。
滋养细胞肿瘤对化疗具有高度敏感性。侵蚀性葡萄胎化疗几乎已代替了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面占有重要地位。常用药物：5－医学.全在线www.med126.comFu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP。停药指征：症状体征消失，HCG每周测定一次连续3次在正常范围，再巩固2－3疗程，随诊5年无复发者为治愈。手术适用于那些患者，病变在子宫，化疗无效者，手术范围：次广泛子宫切除＋卵巢动脉、静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
