2012年度新疆维吾尔族自治区医学高级专业技术资格妇产科专业考试试题(三)
患者，女性，38岁，因“人流术后半年，阴道不规则流血20天，伴咳嗽、咯血一周”，于2006年3月6日入院。患者于2005年9月2日在外院行人流术，术中见绒毛组织。术后一月月经恢复正常。近20天无诱因出现间断少量阴道流血至今，尿妊娠试验阳性，来院门诊超声检查子宫增大，肌层内可见高回声团块，血流丰富，呈“火球征”。胸片右肺可见团块状阴影。
◆应考虑何种疾病？
◆何为最佳治疗方案？
病历 2答案 绒毛膜癌
◆ 诊断：绒毛膜癌医.学全在线提供www.med126.com
患者不规则阴道流血20天，尿妊娠试验阳性，考虑与妊娠有关，常见病可能为早孕流产。但患者同时伴有咳嗽、咯血，盆腔B超示子宫肌层内高回声团块，血流丰富，且胸片右肺可见团块状阴影，则考虑滋养细胞肿瘤可能，结合病史，半年前有人流史，绒毛膜癌诊断可能性大。
◆最佳治疗方案 首选化疗，其次为手术、放疗等。
临床思维：绒毛膜癌
绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可以通过血运转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死，最常见的转移依次为肺、阴道、脑及肝。病理:：绒毛膜癌多数发生在子宫，但也有未发现子宫内原发灶而只出现转移灶者。镜检：不能找到绒毛结构，可见增生的滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，无一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞及血管。子宫底部有一病灶，部分地区有坏死，病灶已侵入子宫肌层，滋养细胞高度增生并侵入肌层。
临床表现分为原发灶及转移灶的表现：1、原发灶的表现：（1)阴道不规则流血；（2)子宫复旧延迟，黄素化囊肿持续存在；（3)腹痛 一般医学.全在线www.med126.com无腹痛，癌侵及子宫壁或癌组织破溃或转移灶破溃可发生急性腹痛；（4)假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴阴道着色，生殖道质地极软。2、转移灶的表现：：（1)肺转移：最常见。表现为咳嗽、血痰、反复咯血、肺不张、胸痛及血胸、肺动脉高压及呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞)；（2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫兰色结节，破溃后大量出血；（3)肝转移：表现为上腹部或肝区疼痛，常同时有肺及阴道转移；（4)脑转移： 预后凶险，为主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表现为一过性症状如猝然跌倒，失明、失语b.脑瘤期：患者出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷c.脑疝期：颅内压进一步增加，易致死。
诊断 1.临床诊断 葡萄胎清除后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现典型的临床表现或转移灶症状，结合HCG、B超、病检临床诊断确立。2.组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移灶中发现绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若只见滋养叶细胞、出血、坏死医学.全在线www.med126.com，未见绒毛即可诊断绒癌。
最佳治疗方案为首选化疗，其次为手术、放疗等。常用化疗药物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP。停药指征：症状体征消失，HCG每周测定一次连续3次在正常范围，再巩固2－3疗程，随诊5年无复发者为治愈。
