2012年度医学高级主任医师职称评审神经外科专业复习资料(一)

2012年度医学高级主任医师职称评审神经外科专业复习资料（一)

表5-1 脑死亡的体格检查

5．1成人脑死亡
多数国家现已将“脑死亡”作为死亡诊断的确切标准。美国总统委员会的原则如下1：

1. 死亡诊断必须包括功能停止和心肺功能或全脑（包括脑干)不可逆的停止。
2. 年龄小于5岁者，见131页儿童脑死亡
3. 无下文中提到的的“合并情况”，如“…无脑功能停止6小时后恢复，需经临床检查和脑电图确认”A
4. 巨大颅内肿瘤伴发脑疝或颅脑火器伤后的脑死亡可能比心脏骤停缺氧或不明原因的昏迷后的脑死亡更容易判断
5. 犯罪导致的死亡，由于有法律诉讼因素，判断需谨慎，必要时应向司法部门咨询

脑死亡的标准
推荐1，2
A．脑干反射消失
1．眼部检查：

1. 瞳孔固定：光反应消失（复苏后的情况应注意，见下)，瞳孔固定居中（4－6mm)，可散大B (达9mm)
2. 角膜反射消失C
3. 眼脑反射（玩偶眼)消失（颈椎病情不明时禁忌)：见122页
4. 眼前庭反射（冷水实验)消失：床头抬高30度，一侧耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔时禁忌)。有任何眼球运动不能诊断脑死亡（见122页)，等待反应的时间至少为1分钟，试验另一侧需间隔5分钟或以上

2．刺激后咽部口咽（呕吐)反射消失
3．支气管吸痰无咳嗽反射
B．呼吸停止的测试即呼吸停止试验：脱离呼吸机后无自主呼吸D（检查延髓功能)。由于PaCO2增高使颅内压升高可导致脑疝和血管运动异常，此试验仅用于脑死亡比较肯定时的最后确认。
方法4，5

1. PaCO2大于60mmHg仍无有效呼吸时说明脑死亡，（如PaCO2=60mmHg时无自主呼吸，更高的PaCO2时也不能使呼吸恢复，但严重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定)
2. 注意:脑电图不是必须检查,见129页推荐观察的时间
3. 颈交感通路保留
4. 角膜反射:刺激角膜(不是巩膜)闭眼
5. 有效呼吸的定义是胸或腹部运动产生足够的潮气量,必要时可用呼吸量计3
6. 试验时应防止低氧血症（可导致心率紊乱或心肌梗塞) 医学.全在线www.med126.com
7. 试验前纯氧通气15分钟
8. 试验前调整呼吸机，使PaCO2≥40mmHg（可减少试验时间从而减少低氧血症的发生)
9. 试验中，通过儿童吸氧管或14＃French吸痰管至气管隆凸水平，氧流量6升/分钟
10. 正常通气开始平均时间在6分钟达PaCO2＝60mmHg（教科书中PaCO2上升速度为3mmHg/分钟，但实际约为3.7±2.34或5.1mmHg)，有时需长达12分钟
11. 以下情况应立即停止试验：
12. 有自主呼吸：不是脑死亡
13. 明显血压下降
14. 氧饱和度低于80％（脉搏血氧仪)
15. 发生严重心率失常
16. 如无自主呼吸，定期进行血气分析，特别是试验结束后。如PaCO2大于60mmHg2分钟后病人仍无自主呼吸，试验有意义，说明有脑死亡（如病情仍平稳，几分钟内即可得到血气分析结果，在PaCO2＜60mmHg情况下可继续进行试验)
17. 如PaCO2持续低于60mmHg，pO2正常，可稍微减低氧流量

C．运动消失

1. 对中心性深部疼痛无反应
2. 去大脑或去皮层体位或癫痫发作可否定脑死亡诊断
3. 脑死亡状态下可能存在脊髓调控的反射性运动（包括足底屈肌反射、屈肌回缩、肌牵张反射6，甚至腹壁反射和提睾反射)，有时甚至出现一些复杂运动7，包括一侧或双侧上肢移向脸部8或坐起（Lazarus征9)，特别是低氧血症病人（脊髓缺血刺激上颈段未失活的运动神经元)。如完整的复杂运动存在，须仔细检查确认后方可诊断脑死亡10。

D．无合并情况（检查时可诱发脑死亡)

[1] [2] 下一页