2012年度医学高级副主任医师职称晋升普通内科学考试题库(二)
【植活证据和成分输血】
从BMT日起，中性粒细胞多在4周内回升至>0.5×109/L，而血小板回升至≥50×109/L的时间多长于4周。应用G-CSF 5μg/（kg•d)，可缩短中性粒细胞>0.5×109/L的时间5～8天。PBSCT造血重建快，中性粒细胞和血小板恢复的时间分别为移植后8～10天和10～12天。CBT造血恢复慢，一项562例无血缘CBT的结果显示：81％的患者于移植后42天中性粒细胞恢复，医学.全在线www.med126.com而85％的患者血小板恢复延迟至180天，并有10％的CBT未能植活。医.学全在线提供www.med126.comHLA相合的BMT或PBSCT，植活率高达97％～99％。GVHD的出现也是临床植活证据；可根据供、受者间性别、红细胞血型和HLA的不同，分别通过细胞学和分子遗传学（FISH技术)方法、红细胞及白细胞抗原转化的实验方法取得植活的实验室证据，对于上述三者均相合者，则可采用短串联重复序列（STR)、单核苷酸序列多态性（SNP)结合PCR技术分析取证。
HSCT在造血重建前需输成分血支持。血细胞比容≤0.30或Hb≤70g/L时需输红细胞；有出血且血小板小于正常或无出血但血小板≤20×109/L（也有相当多单位定为≤10×109/L)时需输血小板制剂。为预防输血相关的GVHD，所有含细胞成分的血制品均须照射25～30Gy，以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可降低感染及恶性病的复发率，减少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源传播。医.学全在线提供www.med126.com
【并发症】
（一)早期并发症
不同的预处理产生不同的毒性，通常有恶心、呕吐及皮肤红斑。糖皮质激素可减轻放射性胃肠道损伤。口腔黏膜炎常出现在移植后5～7天，多需阿片类药物镇痛；继发疱疹感染者应用阿昔洛韦和静脉营养支持，7～12天“自愈”。高剂量CTX可致出血性膀胱炎，采用大量补液、碱化尿液、美司钠（mesna)和膀胱冲洗防治；罕见急性出血性心脏炎。移植后5～6天开始脱发。氯硝西泮或苯妥英钠能有效预防白消安所致的药物性惊厥。急性出血性肺损伤可表现为弥漫性间质性肺炎，需用高剂量糖皮质激素治疗。
1．感染 移植后由于全血细胞减少、粒细胞缺乏、留置导管、黏膜屏障受损、免疫功能低下，导致感染相当常见。常采取以下措施预防感染：①保护性隔离；②住层流净化室；③无菌饮食；④胃肠道除菌；⑤免疫球蛋白定期输注（用至移植后100天)；www.med126.com⑥医护人员勤洗手，戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣等。
（1)细菌感染：由于早期发现并迅速联合使用足量广谱杀菌性抗生素（所谓“降阶梯治疗”)，细菌感染致死者已罕见。但应警惕由温和链球菌引起的感染，易致感染性休克。
（2)病毒感染：移植后单纯疱疹病毒I型和Ⅱ型感染常见。阿昔洛韦5mg/kg，每8小时1次静脉滴注治疗有效。不少单位对单纯疱疹血清学阳性患者预防性应用阿昔洛韦1600mg/d，分次口服至移植后30天。为预防晚期带状疱疹病毒激活（激活率为40％～60％)，应延长使用阿昔洛韦至1年。医学全在线搜集整,理www.med126.com
CMV感染是最严重的移植后病毒性感染并发症，多发生于移植后第35～100天。CMV感染的原因是患者体内病毒的激活或是输入了CMV阳性的血液。对供受体CMV均阴性的患者，必须只输CMV阴性的血液。CMV病表现为间质性肺炎（interstitial pneumonia，IP)、CMV肠炎、CMV肝炎和CMV视网膜炎。CMV间质性肺炎临床起病急、进展快，表现为呼吸困难、呼吸频率快、末梢发绀、低氧血症、发热和血流动力学改变，胸片呈弥漫性间质性改变。必须迅速高流量面罩或正压给氧，静脉用更昔洛韦（ganciclovir，GCV)和免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG)。医学全在线www.med126.com其剂量和疗程为：①诱导期共21天：GCV 5mg/kg静滴，每12小时1次，IVIG 500mg/kg静滴，隔天1次；②维持直至停用免疫抑制剂：GCV 5mg/（kg•d)静滴，每周用5天，IVIG 500mg/（kg•w)静滴。医学全在线www.med126.com停药过早间质性肺炎容易反复。GCV的不良反应为粒细胞减少（可用G-CSF或GM-CSF治疗)和血肌酐上升。如GCV的不良反应大，患者无法耐受或CMV对GCV耐药（即GCV治疗21天后肺泡灌洗液CMV仍阳性，或治疗1周后低氧血症和发热无减轻)，可换用膦甲酸钠（foscarnet)90mg/kg，加人生理盐水500ml中静滴2小时，每天2次，连用7天后改为每天1次维持治疗。该药的主要不良反应是肾毒性。CMV间质性肺炎的死亡率较高，应动态观察。在CMV病出现前应对CMV阳性患者早期干预治疗，予GCV 5mg/（kg•d)静滴，每12小时1次，连用7天后减量为GCV 5mg/（kg•d)，每周用5天至移植后100天。
（3)真菌感染：氟康唑200～400mg/d口服预防用药，降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐药的其他真菌（如克柔念珠菌)感染仍具有挑战性，两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑（voriconazole)、卡泊芬净（caspofungin acetate)等属有效药物。
（4)卡氏肺囊虫肺炎：移植前一周起即预防性服用复方磺胺甲嗯唑SMZco，每天4片，每周用2天至免疫抑制剂停用，可显著预防肺孢子虫病。
