2012年度广西壮族自治区医学高级职称资格妇产科学考试复习案例分析题（一)
李某，30岁．已婚，G２P１，因停经8个多月，血压升高12天，腹痛伴阴道流血4小时于2001年4月12日3 Am急诊抬入医院。病人LMP 2000年7月23日，停经40余天出现早孕反应，3个多月后消失，妊娠4个多月感胎动，妊娠5个月首次产前检查。测血压90／60 mmHg。入院12天前在当地医院产前检查发现血压高130／90 mmHg，胎心胎动正常,水肿（++++)无头昏、头痛，给予休息、降压处理，11日晚上11时30分突感持续性腹痛，进行性加重，伴有恶心、呕吐、出汗及阴道流血，救护车急送入院。体格检查：T：37℃，R22次分/，120次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色苍白，神志清楚，查体合作，心率120次/分，律齐，双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿，产科情况：腹壁膨隆，如孕月大小，子宫底剑下2横指，张力高，板状，子宫左侧壁有明显压痛，胎心音、胎方位不清，肛门检查子宫颈管未消，宫口指尖，先露高浮。医学全在,线www.med126.com实验室检查：Hb80g/L，WBC12.5×109/ L，N0.81，L0.19，PLT86×109/L，尿蛋白(+++)。
◆ 试述该病人的入院诊断和诊断依据？
◆ 对该病人如何进一步检查和处理？
答案：
◆诊断：1、宫内妊娠37+3周，2、重度子痫前期，3、胎盘早剥，4、失血性休克，5、失血性贫血
◆ 诊断依据：
1、停经8个多月，血压升高12天，腹痛伴阴道流血4小时。
2、体格检查示脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压80/50mmHg，急性重病容，面色苍白，神清合作，心率120次/min ，律齐，双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿。基础血压90／60 mmHg, 12天前在当地医院产前检查发现血压高130／90 mmHg， 较基础血压升高30／15 mmHg 。
3、产科情况：腹壁膨隆，如孕月大小，子宫底剑下2横指，张力高，板状，子宫左侧壁有明显压痛，胎心音、胎方位不清，肛门检查子宫颈管未消，宫口指尖，先露高浮。
4、实验室检查：Hb80g/L，尿蛋白(+++)
◆ 需进一步做的检查：凝血功能，肝、肾功能，DIC全套，B超等检查。医学全在,线www.med126.com
◆ 处理：输血、输液抗休克同时，行剖宫产终止妊娠。预防产后出血和急性肾衰竭、DIC.
临床思维：胎 盘 早 剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与血管病变、机械性因素如外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等因素有关。
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。
在临床上将胎盘早剥分为Ⅰ度（剥离面小，患者无腹痛或腹痛 轻微)，Ⅱ度（胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3)、、Ⅲ度（胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2)。临床诊断主要依据病史、症状、体征与B超检查。
常用的辅助检查为B型超声。正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。
轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显，www.med126.com应仔细观察分析，并借助B型超声确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。
重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生弥散性血管内凝血(DIC),、产后出血、急性肾功能衰竭，如胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。
对孕妇加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。医学全在,线www.med126.com对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水等措施来预防胎盘早剥。
胎盘早剥的处理原则：纠正休克、及时终止妊娠及对并发症处理。
