2012年度江苏省高级卫生专业技术资格妇产科学案例分析题(三)
该孕妇28岁，G1P1，孕39周，自然分娩一活女婴，产程顺利，胎儿娩出时感胸闷、气促，10分钟后缓解，胎盘、胎膜自娩完整，会阴Ⅰ度裂伤，阴道一直持续出血，无凝血块，经用缩宫素、卡孕栓加强宫缩等措施仍出血不止。该孕妇既往无“肝炎”、“血液系统疾病”等病史。查体：P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg。神情淡漠，查体尚配合。产科情况为：宫底在平脐，轮廓尚清，外阴可见活动性出血，色暗红，无凝血块。试验室检查：Hb 9.7g/L，WBC 13.2×109/L，胸片检查：双肺弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大，心电图检查：窦性心动过速，右心房、右心室稍大。
◆试述该病人可能的诊断。
◆还需要进行哪些检查确诊及其检查意义。
病例3答案：
◆可能诊断：羊水栓塞；继发性弥漫性血管性内凝血（DIC)；继发宫缩乏力；产后出血、失血性贫血；休克
◆ 该病人还需要进一步检查：1. 动态观察血小板数量的变化，羊水栓塞病人血小板呈进行性下降，通过血小板数量可观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。2.凝血功能检查，如PT、KPTT、纤维蛋白原及其降解产物测定，此病人入院时已表现为血小板下降、出血，估计DIC已发展至较晚阶段，可能表现为PT、KPTT延长、纤维蛋白原降低、纤维蛋白原降解产物出现（3Ｐ试验阳性)，通过DIC全套检查观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com3．病人下腔静脉血中检查有无羊水成分，如找到羊水成分可帮助诊断。４．如行子宫切除，子宫下段反复切片可在血窦中找到羊水的有形成分，帮助诊断。
临床思维：产后出血
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage)。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome))后遗症，故应特别重视做好防治工作。 产后出血的病因可分为宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。子宫的按摩方法见图示。按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。宫缩仍然不佳时可以用填塞宫腔，结扎子宫动脉，结扎髂内动脉等方法，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。
