低位直肠癌保肛术可行性研究
直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌。
低位直肠癌时该首选何种术式，保脏手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。传统的观点，认为距离肛门口5-6cm以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术)。最近临床研究表明，直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肛上缘。因此，清除淋巴转移不必切除旺提肛和肛门括约肛。近十几年来，笔者为20例低位直厨癌患者施行低位、超低位Dixon术，获得较为良好的效果。现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
20例低位直肠癌患者中，男性12例，女性8例，年龄在35～70岁之间，中位平均年龄54.5岁。术前直肠癌均经结肠镜和病理检查确诊，肿瘤下缘距肛缘7cm以下或位于直肠下113段，符合低位直肠癌的定义。从大体分型看，溃殇型13例，隆起型7例，从病理分型看，中分化12例，高分化腺癌6例，低分化2例。
1.2手术和治疗方法
本组行低位切除吻合术12例，超低位切除吻合术8例。根据具体情况，15例行手法吻合，5例行吻合器吻合，11例行慨前放置引流。术前曾做放疗的患者2例，所有患者在术中和术后行辅助化疗，5例患者在术后做辅助性放疗。
1.3统计方法
由于本文观察例数较少，所有数据均采用绝对数表示。
2.结果
患者均顺利完成手术，未出现严重并发症，也未出现死亡病例。
2.1术后病理分朔的观察医学全.在线.网.站.提供
按Ikes分期标准，6例为A期，12例为B期，2例为C期。
2.2术后每日大便次数
1～2次者8例，3～4次者10例，4次以上者2例。
2.3随访结果
本组患者均获5个月～11年随访，平均5.5年。随访期间，死亡4例，其中3例因转移而死亡，1例因心脏病死亡。按Parker标准判断门功能，其中18例术后功能优良，2例术后局部复发。从存活情况看，术后3年存活18例，5年存活14例。
3.讨论
3.1行低位、超低位Dixon术的合理性和可行性分析
在我国，直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占70%问。对于低位直肠癌来说，可否行低位、超低位Dixon术，主要取决于3个方面的因素：
①是否能根治；
②能否顺利完成手术过程；
③术后能否保留正常的肛门功能。
20世纪80年代以前，直肠癌根治的标准术式为腹会阴切除术（APR)，以后逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术，并得到普遍认可。资料显示，直肠癌向远端扩散范围2cm直肠癌进行保留肛门手术，其5年生存率及局部复发率与APR术无差异g对于癌肿下缘距齿状线4～5cm的低位直肠癌均可选用本术式。遵循直肠系膜全切除（TME)原则。在彻底清除局部病灶及其所属淋巴结的基础之上，切除肿瘤远侧正常肠管怎3cm后，如盆底肛上残留直肠在2cm以上，应选Dixon术进行手术医学全.在线www.med126.com，如残留直肠在2cm以下，应用吻合器作低位、超低位吻合术或双吻合器吻合术。但是，在切除肿瘤远侧直肠2cm，破坏了肛管直肠环或盆底肛时，为保证术后保持良好的缸门功能，则不宜采用本术式，以行APR术为宜。对于低位直肠癌女性患者，特别是肿瘤在直肠前壁或侵犯肠周径超过一半时，应同时行后盆腔切除术。手术时，在直肠残端后壁和两侧壁各上一把皮钳作结-直肠一层缝合，低位吻合即可获得满意效果。在充分游离降结肠和脾曲后，或体形稍瘦或盆腔宽大患者，行超低位吻合口相对较为简单。值得注意的是，手法吻合和吻合器吻合的疗效无明显差别，应根据患者具体情况选择吻合方式。
遵循TME原则2手术过程中，要保证直肠系膜完好无损，远端系膜切除离肿瘤在5cm以上，远端肠段切除离肿瘤在2cm以上，减少术后局部复发的关键是充分清除直肠的周围组织。此外，直视下慨前间隙中锐性分离，直肠系膜切除达到肿瘤下5cm，明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率及降低术后局部复发率。本组2例C期患者出现复发，且为直肠系膜内复发，原因在于没有按TME原则进行手术操作。所以，术后局部复发的主要原因是直肠系膜切除不足和直肠周围组织未充分清除。
术后局部复发是选用低位、超低位Dixon术的主要顾虑：TME原则可以达到提高手术疗效、降低局部复发率和提高术后生活质量的目的，但并不能彻底避免局部复发，因为患者的病程与局部复发之间有一定的关系，表现为病期越晚，复发率越高。所以，在临床治疗方案中，应辅以综合治疗，则可望将局部复发率降低至最低限度。由于直肠癌复发几率最高的期限是在术后的3年内，一般局限在局部且无远处转移，此时可以利用再次手术的方法达到根治之目的。所以，此期间内应加强随访，包括CEA、CA19-9和TSOF联合检测，直肠指检、内镜检查及CT检查等，这样可以及早发现早期复发病例，便于及时采取适当的补救治疗措施。只有将根治性手术与术后辅助化疗相结合，才能不断提高手术治疗的效果医学全.在线网.站.提供。这种联合治疗方式，是低位直肠癌综合治疗不可或缺的重要组成部分，对提高再次手术切除率和5年生存率都有重要意义。
