2015年江西省城市医生到基层服务核查表word版

2015年江西省城市医生到基层服务核查表word版

姓 名			性别				出生年月
技术职称			毕业学校及专业
任现职期间 在基层服务 时间及地点 服务内容 （由本人填写)	1	服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章) 医学全.在.线.提供. www.med126.com
	2	服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章)
	3	服务期限： 服务地点： 服务内容： 受援单位：（盖章)
	累计服务时间： 月
本人工作 单位意见	（盖章) 负责人： 年 月 日
核查情况 （由核查组填写)	1	第1个月		第2个月		第3个月		第4个月	第5个月		第6个月
	2	第1个月		第2个月		第3个月		第4个月	第5个月		第6个月
	3	第1个月		第2个月		第3个月		第4个月	第5个月		第6个月
	核查结论：共计 个月 核查组长： 核查成员： 年 月 日

注：

1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A 值班记录、B 诊疗处方、C 病案 、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录医学.全在.线搜.集整理 . www.med126.com、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和培训记录、 K 其他（请注明)。    

2.若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务机构2填写相同单位，服务机构3填写12个月后的情况。

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详情：2015年江西卫生人才网卫生高级专业技术资格评审通知 赣卫人字〔2015〕28号

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