贵州省2020年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审审查表

工作单位

单位所属

申报专业

评审代码

专业名称

申报
任职资格

姓 名

性别

民族

出生年月

年 月 日

年龄

周岁

是否2020年新冠肺炎疫情防控一线医务人员(以上报省卫健委名单为准)

是 □

否 □

学历情况

初始（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

最高（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

专业技术
工作情况

参加工作时间

从事本专业工作年限

现有专业技术资格

审批机关（考试或评审)

取得资格时间

聘任时间

聘任年限（年)

执业资格
注册情况

医师资格类别（医师类填写)

医师执业注册专业

护士执业资格（护师类)

执业机构名称

临床、口腔、公卫、中医（“√”)

注册∕未注册（“√”)

年度考核
结果

根据学历对应
聘用年限填写

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

继续医学
教育学分

总分：

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

疫情防控一线医务人员减免当年学分（√)

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

到县或基层卫生
机构工作情况

新冠肺炎疫情防控一线人员视为满足连续一年基层服务工作经历

连续服务（ 天)

分段服务（次，天)

连续服务+分段服务（天)

不需具备（√)

是 □ 否 □

年 月 日至 年 月 日

次，合计 天

共计 天（大写)

每年平均从事本
专业工作时间

教学及带教

授课次数

带教（培养)人数

指导（培养)研究生数

主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数

担任中级职务期间

担任副高职务期间

（周)

每周 次

每月 次

病历技术报告

提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持)的原始住院病历复印件5份)

提供的“技术报告”

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

字数

份数

业
绩
成
果

按照黔人社厅通〔2016〕398号业绩成果要求，申报人据实填写：

符合条款

年均完成工作量

成果1

第 条 款（ )

对应等级（ )

成果2

第 条 款（ )

工作指标

年均工作量

成果3

第 条 款（ )

1.

成果4

第 条 款（ )

2.

成果5

第 条 款（ )

3.

成果6

第 条 款（ )

4.

学
术
成
果

科研
项目

项 目 名 称

项目下达单位及批准文号

排名

获奖情况

论

文

题 目

刊物名称
（年、月、期、卷)

角 色
（第几作者)

核心期刊版
∕SCI因子

篇幅（页)
∕字数

1．

页∕ 字

2．

页∕ 字

3．

页∕ 字

4．

页∕ 字

5．

页∕ 字

6．

页∕ 字

7．

页∕ 字

8．

页∕ 字

代表论文

页∕ 字

学
术
成
果

学术
会议
交流
报告
材料

会议名称

交流（报告)内容

角色

获奖情况

参会文件

论文证书发放单位

1.

2.

专著
或
教材

书 名

出版社（出版年、月)

角色

个人完成字数

1.

2.

科研技改
新产品开
发等专项
报告

项目名称

创新成果推广情况

1.

2.

乡镇人员
申报副高
对当地常
见病多发
病的预防
诊治专题
报告

题 目

角 色

字数

效果

1.

2.

3.

4.

5.

破格
申报
条件

成果
描述

在具备上述正常申报条件基础上，同时具备下列条件：

符合条款

1.

第 条 款（ )

2.

第 条 款（ )

3.

第 条 款（ )

4.

第 条 款（ )

5.

6.

工
作
单
位
推
荐
意
见

单位
性质

单位
所属

申报
方式

社会化评审

民营
专项

基层
认定

其他

县
卫
生
健
康
部
门
审
查
意
见

（公章)
年 月 日

县
人
社
部
门
审
查
意
见

（公章)
年 月 日

正常

破格

转评

转岗

根据 和 文件规定，

同意推荐评审

任职资格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
卫
生健康
局
或

︵主管厅局︶意见

市、州人社局审查意见

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

政
策
性
审
查
意
见

初审意见：

初审人签字：

复审意见：

复审人签字：

终审意见：

审核人签字：