呼吸机相关性肺炎（VAP)
1. 背景
# 机械通气超过48h发生的肺炎;
# ICU最常见的院内获得性感染（6-52例/100例ICU病人);
# 病人插管后每天患VAP的风险为1%-3%;
# 机械通气2周后几乎60%的病人患VAP;
# VAP延长病人的住院时间并增加病死率.
2. 危险因素
# 病人方面：>60岁、血ALB<2.2g/dl、ARDS、COPD、昏迷、鼻窦炎;
# 医源性方面：机械通气超过48h、气管切开医学.全.在.线.提供. www.med126.com、抑酸剂、肌松药、镇静过度、鼻胃管、仰卧位、再次插管.
3. 诊断
# 传统临床诊断标准：胸片上新出现的侵润影，发热，中性粒细胞升高，从气管插管中吸出脓性分泌物。这一诊断标准最大的问题是敏感性高，而特异性低，会导致过度诊断;
# 原因是气管插管后下呼吸道的细菌定植非常常见，定植细菌不一定是导致VAP的致病菌；ICU/MICU病人很多其他肺部病变也会表现为侵润影，例如肺水肿，肺不张，ARDS等，在影像上无法与VAP区分;
# 过度诊断的后果是进行不必要的抗生素治疗，增加医疗费用和细菌耐药;
# 经气管插管吸痰：敏感性高（90%)而特异性差（50%)，因此若经气管插管吸出;物的培养为阴性，则VAP的可能性很小;
# 新的诊断方法：支气管肺泡微量灌洗（微量BAL).
* 使用保护性导管对下呼吸道进行灌洗;
* 需经充分训练的医生进行这一工作;
* 定量分析：微生物培养>104为阳性.
4. 治疗
# 如果VAP的诊断很明确但还没有病原学资料，应根据医院的药敏情况尽快开始广谱抗生素治疗（可咨询细菌室);
# 培养结果明确后尽快换用窄谱抗生素并进行微量BAL以指导治疗;
# 疗程：
* 大多数致病菌8天疗程和15天疗程效果一样，且抗生素使用更少;
* 如果VAP的病原是非发酵革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌)，8天疗程和15天疗程效果一样，但前者复发率较高医学.全.在.线.提供. www.med126.com，因此这类病人的疗程应适当延长.
5. 预防
# 尽早制定脱机方案并尽快脱机;
# 尽可能减少广谱抗生素使用;
# 用硫糖铝而不是抑酸药预防低危病人的应激性溃疡;
# 隔离已经感染多药耐药的高危病原体的病人;
# 半卧位（抬高床头30度以上);
# 避免过度镇静;
# 由于VAP的致病菌主要来自于口咽部的分泌物，有条件可考虑持续声门下吸引;
# 医务人员一定要勤洗手！
