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姓 名 |
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性 别 |
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贴 二 寸 彩 照 | ||||||||
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年 龄 |
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民 族 |
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籍 贯 |
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户口所在地 |
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政治面貌 |
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婚姻状况 |
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最后毕业学校 |
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毕业时间 |
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最高学历 |
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最高学位 |
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所学专业 |
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医师资格证号 |
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医师执业证号 |
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工作单位 |
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身份证号 |
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培训基地志愿 |
1、 |
2、 | ||||||||||
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培训专业志愿 |
1、 |
2、 | ||||||||||
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通讯地址 |
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邮编 |
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联系方式 |
手 机 |
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家庭联系电话 |
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电子邮箱 |
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其它联系方式 |
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学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历) | ||||||||||||
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年月日至年月日 |
学校或医院名称 |
专 业 |
任职情况 | |||||||||
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是否服从调配 |
是 否 | |||||||||||
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申 请 人 意 见 |
自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。
申请人签字： 年 月 日 |
派送单位意见 |
签名（盖章) 年 月 日 | |||||||||
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卫生行政部门审核意见 |
签名（盖章) 年 月 日 |
基地招录 单位意见 |
签名（盖章) 年 月 日 | |||||||||
注：社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。（本表一式两份)
详情阅读：兰州大学第二医院2015年度住院医师规范化培训招生简章
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