福建省2015年度中医住院医师规范化培训报名表
委派单位（社会人不填):
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个人基本信息 |
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姓 名 |
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性 别 |
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婚姻状况 |
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出生日期 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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手机号 |
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有何特长 |
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工作单位（如无 则写社会人) |
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身份证号 |
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户口所在地 |
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电子邮箱 |
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是否有执业医师 资格证 |
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执业类别及证书编号 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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最后毕业院校 |
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英语水平 |
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紧急联系人姓名 |
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与本人关系 |
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紧急联系人电话 |
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教育经历 | ||||
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时间 |
所在学校 |
所学专业 |
学历 |
学位证书编号 |
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工作经历 | |||||
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时间 |
工作单位 |
从事岗位 |
证明人 | ||
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填报志愿 | |||||
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申报专业 |
□中医 □中医全科 | ||||
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拟申报培训基地 (选择2个) |
第一志愿： 第二志愿： 志愿“服从调剂”是口 否口 | ||||
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委派单位意见 (社会人不填) |
签字（盖章) 年月曰 | ||||
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设区市级卫生计生 委意见 |
签字（盖章) 年月曰 | ||||
说明：培训基地的安排将以个人意愿为参考，按照各基地要求和报名人数确定，不服 从志愿调剂人员不予调剂志愿，本年度不进入培训；经志愿调剂的人员未到调剂后基 地医院报到者取消下一年度志愿调剂资格。
表格下载：2015年中医住院医师规范化培训报名表
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