2015年度甘肃省中医住院医师规范化培训报名表

姓    名

性    别

贴

小

二

寸

彩

照

年    龄

民    族

籍    贯

户口所在地

政治面貌

婚姻状况

最后毕业学校

毕业时间

最高学历

最高学位

所学专业

医师资格证号

医师执业证号

工作单位

身份证号

培训基地志愿

1、

2、

培训专业志愿

1、

2、

是否接受调剂

           是 

                 否

通讯地址

 医,学.全.在.线搜集,整理

邮  编

联系方式

手    机

家庭联系电话

电子邮箱

其它联系方式

学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历)

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任职情况

申

请

人

意

见

自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，服从培训基地管理。

申请人签字：

年     月     日

派送单位意见

签名（盖章)

年    月     日  

培训基地审核意见

签名（盖章)

年    月     日