心脏猝死危险因素的识别

　　由于心肌内有电不稳定的现象，人们努力探索预测心电不稳定的预兆。已知多项导致和加重冠脉硬化的因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等都与猝死没有密切的关系，而室速/室颤之前往往室早增多，识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素。

　　一、健康人群中的室早

　　了解正常人群中的室早出现的规律，可以判断疾病时室早的特点。1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（表5-2)，室早级别越高，其危险因素越大。这个分级法至今广泛应用，也比较实用。经过多年实践，认识到室早的频率和复合程度都具有一定的临床意义。简单的室早为孤立的博动，复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T)等。

表5-2 Lown和Wolf室早的分级法（1971)

　　表5-3为文献报道的几组健康人的资料。最后一行为心梗病人室早的发生率。从表中看：①单个室早在健康人中相当常见；②年轻人中复合室早和频繁室早少见，应视为不正常现象；③随着年龄的增长，可能反映年长人中有较多的亚临床心脏病。

　　比较Kostis（1981年)造影无异常组，Hinkle（1969年)择机检查组，和Bigger（1983年)心梗组，无异常组的复合室早明显为少。

表5-3 室性心律失常在健康人和冠心病人中发生率

　　VT：室速（>3次室早)

　　不伴有心脏病变的室早，包括单个或复合室早似乎不增加猝死的危险。Crow等复习文献中12000例单纯室早，认为这不是一个危险因素。Rodstein等（1971年)482例17～65岁，全部都有室早，其中26%有复合室早，随诊18年未见更多死亡率。Kennedy等（1976年)观察了25例“健康人”，他们全部有二联或三联律，90%每小时室早达200次（平均)，还有一例有短阵室速。这组病例在接受检查前已有1～30年（平均6年)的室早病史，说明其良性的性质。

　　二、冠心病人中室早的临床意义

　　（一)室早的频率　有冠心病时室早频率和复合程度增加。表9-3中Hinkle的资料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血压等高危因素，只有44例无心血管病。58例中71%有各种室早，>10次/1000次心搏12%，成对和室速分别为12%和2%；44例中各种室早41%，>10次/1000心搏2%，成对室早4%，无一例室速。随诊3年，高频率（>50次/h)室早者的危险性高出10倍。Bigger(1983年)报道616例心梗病人出院前监测24h，其中无室早者15%，≥10次/h者20%～25%。随诊1年，<1次/h死亡率低（5%～8%)，10～30次/h为28%左右。该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同，从3次/h到100次/h不等。总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。

　　（二)室早的复合程度　孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。多形室早的发生率不多，因此复合室早主要包括R on T及反覆室早或短阵的室速。

　　1．R on T代表室早发生时间，R落到前次搏动的复极相上，RR′/QT<1.0。是时心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。Campbell等报道1787例急性心梗，12h内发生的17例原发性室颤，其中16例有R on T的室早。另一组报道，有心电图记录的8例猝死，6例室颤均由R on T室早诱始。

　　Bigger等却认为单纯的R on T不多，往往合并其他复合室早。单纯的R on T病例，1年死亡率仅4%。其危险性是因为合并了其他复合室早。Wellens用程序刺激检查有室速史的心梗患者，室早刺激扫描了整个舒张期也不一定能诱发室速，说明R on T不是必然会易惹心室。

　　2．反覆心室激动和短阵室速　在实验犬心测定反覆心室激动（RVR)，观察与室颤的关系，证实两者两关良好，可以利用RVR的阈值估测心室易损性，也减少诱发室颤所造成的危险性。临床上成对的（两个连续)和短阵的（≥3个)室早有重要意义。1984年美国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因心律失常死亡者，成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。616例心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%（20/72例)，比其他复合室早都要高。

　　（三)室早与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍关系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%)，猝死原因是心律失常和心脏破裂。美国费城一组学者检查44例心梗后22天的患者，测定其射血分数，并进行心室程序调搏。患者在临床上无室律失常，平均随诊了18个月，6例猝死，其中5例的射血分数<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反应和室早的级别都没有预测猝死的作用：2例诱发出非持续性和持续性室速在随诊期间良好无事，23例Lown0～2级室早中3例猝死，19例3～4级室早中3例猝死。

　　Surawicz(1987年)分析了文献上3个大组心梗生存者的情况，比较室早频率和射血分数对预后的作用。第一组美国多医疗中心776例，有24h监测记录和左室射血分数检查，将射血分数分为≤39%和>40%两组。发现射血分数低的病人有较高猝死率（11.5%),而射血分数较高组猝死率6%，死亡率（心律失常原因)并不因为室早频率增高而提高。第二组是533例心梗生存者，平均随访18个月，533例分为4组（表5-4)。在左室射血分数≥40%，室早<10次/h和≥10次/h组中猝死率分别为5/314（2%)和3/38（8%)。总共死亡8例（2.3%)。在射血分数<40%，室早<10次/h和≥10次/h组猝死率分别为14/141（10%)和7/40（18%)，总共21例（11.6%)死亡（P<0.001)。当室早次数<10次/h，射血分数高和低组中死亡率有明显差别（2%比10%，P<0.001)；但是当室早≥10次/h射血分数高低对猝死率无区别（8%比18%，P=0.312)。射血分数≥40%时，室早≥10次/h组猝死轻度多于室早<10次/h组（8%比2%，P=0.045)。以上的材料说明对于心肌梗死恢复后猝死率最大的危险因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障碍。

表5 4533例根据左室射血分数和室早数值分组，随诊两年的心脏猝死率

　　(引自 Mukharji J et al: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)

　　注：LVET：左室射血分数　　VPD：室早每小时数值

　　文献也报道室律失常的频率与梗死的面积有关。左室舒张终末压升高和室壁活动障碍的病例中，67%有频发的室早，甚至短阵连续的室律激动。相反地，在心功能正常病例中，成对的室早或短阵室速分别为12%和6%。Schulze(1975年)报道81例恢复期心梗，室颤或猝死8例，都是左室射血分数低于40%，同时也都有复合室早；另外19例射血分数<40%，没有复合室早的却在1年内无1猝死，Norris等的病例住院后期原发室颤7%，很多发生于大面积心梗。

　　可以认为在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相关连而又是独立的影响预后的因素。对于左室功能障碍患者可能需要做较长时间的监测和预防治疗。

　　（四)猝死复苏后的预后　猝死复苏后生存者再犯的机率是很高的。心梗急性早期的原发性室颤，复发率很低。但是不发生心梗的急性缺血导致的室颤，再犯机会很大；同样心梗急性期后恢复期发生的猝死，也有很高的复发率。Soyza等（1978年)报道18例急性期发生的室颤，追查19个月，仍有17人存活。另外文献报道院外猝死61例，追查23.6月，复发26%；227例，35个月，复发26.4%；22个月，复发率16%；139例，12个月，12%复发；甚至高达34%。复犯猝死的原因是造成心电不稳定的缺血因素并未消除，左室功能障碍也未改善。

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