附壁血栓见于大约20%的急性心肌梗死病人(60%为大面积前壁梗死)，大约10%有LV血栓(最好的诊断方法是超声心动图)的病人发生系统性栓塞；前10天危险性最大，但危险性至少可持续3个月。
心包炎可使1/3急性透壁性心肌梗死病人出现心包摩擦音，常在心肌梗死发作后24～96小时开始出现，更早出现不常见，否则提示为其他诊断(如急性心包炎)，但心肌梗死早期阶段偶可并发出血性心包炎。急性心包填塞罕见。
心肌梗死后综合征(Dressler综合征)发生在急性心肌梗死后数天至数周，甚至数月，虽然近几年发生率似乎有下降，但仍可见于有些病人。其特征有发热，有摩擦音的心包炎，心包积液，胸膜炎，胸腔积液，肺渗出和关节痛，与梗死延展或再梗的鉴别是困难的，但心肌酶不会明显升高。此综合征可反复发生。
诊断和实验室检查
典型的心肌梗死根据病史来诊断，由开始并演变的心电图证实，为酶的动态变化所支持。然而有些病例不太可能作出明确诊断，临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死，但心电图和酶学分析不支持诊断，这些病人将归类于可能的心肌梗死，其中一部分可能有小面积的心肌梗死。
主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死，但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎，肺栓塞，心包炎，肋骨骨折，肋骨软骨分离，食管痉挛，创伤或劳累后胸壁肌肉触痛，主动脉夹层，肾结石，脾梗塞或各种各样的腹部疾患。病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良，这样由于经常并存有裂孔疝，消化性溃疡或胆囊疾病，而使评价很困难。虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛，但这种缓解通常是短暂或不完全的。
心电图 对于可疑急性心肌梗死者，最重要的实验室检查就是心电图。急性透壁性心肌梗死(Q波梗死)，第一份心电图常有诊断意义，表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高，或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深，而无异常Q波(图202-1到202-6)。新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记。首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗)。如有特征性症状存在，心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%，敏感性为45%。连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象。由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌，故其心电图上没有诊断性的Q波出现，常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常。然而，如重复心电图检查是正常的，则不可能诊断为急性心肌梗死。疼痛缓解时，心电图正常不能排除不稳定性心绞痛，后者可以急性心肌梗死而告终。
血液检查 常规检查显示与组织坏死相对应的异常，因而，12小时后ESR加快，WBC中度升高，WBC分类计数示核左移。
CK-MB是CK的心肌成分，心肌坏死6小时内出现于血液中，水平升高持续36～48小时。虽然其他组织也有少量的CK-MB，MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义。入院时及最初24小时内每6～8小时常规测定CK-MB，可确定或排除诊断。实际上24小时内CK-MB均正常可排除心肌梗死。梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I，肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物，可取代传统的CK-MB分析，用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类，某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白，其活性水平可预测将来的不良事件。
心肌显像(参见第198节) 有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3～4天)梗死的心肌中积聚，相反，201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙，并按血流量分布。然而，显像慢且昂贵，暴露于射线，对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处。
超声心动图可用于评价室壁运动，心室血栓的存在，乳头肌断裂，室间隔破裂，心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在。如心肌梗死的诊断尚未肯定，超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在，推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致。
右心导管检查 用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室，肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰，低氧，低血压)的处理，用指示剂稀释技术可确定心排血量。心导管检查的并发症和其他细节参见第198节。
预后
急性心肌梗死或ST段抬高且接受溶栓治疗的病人，用5个临床特征可预测90%的死亡率，年龄大(总死亡率的31%)，低收缩压(24%)，Killip分级＞1(15%)，心率快(12%)和前壁(6%)，虽然继续努力以使心肌梗死治疗方案最佳，这些初始临床变量仍极大地影响了结局。
死亡者中，60%死于抵达医院前的原发性VF。急性心肌梗死后住院存活者当年的死亡率为8%～10%，大多数死亡发生在3～4个月。恢复的病人持续的室性心律失常，心衰或心室功能差和再缺血的危险仍很高。许多专家推荐在出院时或急性发作6周内进行症状限制的运动耐受试验(见上文CAD的预防)，满意的运动量而没有心电图异常者预后良好，通常不需要进行进一步评价。异常的运动量伴有差的预后。www.med126.com
治疗
治疗原则是缓解病痛，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏作功，预防和治疗并发症(见下文)。心肌梗死是紧急的内科急症，快速诊断和治疗明显影响结局。
CCU应是安静，利于休息的地方，最好是单人间，确保隐秘及监护功能兼顾。最初几天应禁止探视，将外界影响(如收音机，报纸)降至最低，壁钟，日历和窗户有助于病人调整判断，防止有孤独感。
焦虑，情绪改变及拒绝是常见的，通常应用温和的镇静剂(常用苯二氮类)，但许多专家认为几乎不需要用这些药物。疾病的第三天常可见到抑郁，而且在康复中的某段时间几乎是普遍存在。急性期过后的首要任务就是处理抑郁，恢复信心，并制订长期预防计划，过分强调卧床休息，制动及疾病的严重性增加了抑郁的倾向，透彻地解释疾病及适合病人状况的康复计划的要点对病人有益。
一般措施包括维持正常的肠功能，应用缓泻剂以避免大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是卧床几天及应用阿托品后，此时需要保留导尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即应去除导尿管。
应禁止吸烟，CCU的逗留是戒烟的强力促发者，医生应尽力使停止吸烟成为永久戒烟。
虽然适量的可口的食物有利于恢复精神，但急性病病人几乎都没有食欲。通常给病人以软食，1500kcal～1800kcal/d，钠减少到2～3g(87～130mEg)。2～3天后如无心衰的证据可不必限盐，食用低胆固醇，低饱和脂肪的饮食，开始教育病人有关健康饮食的问题。
初始治疗 50%死于急性心肌梗死者是在临床症状发作后3～4小时内，这可受到早期治疗的影响，延误治疗的主要因素是病人否认其症状是可能危及其生命的严重疾病的表现。对生命的即刻威胁是原发性VF(事先没有VEB)，偶尔是引起低血压的心脏阻滞和严重的心动过缓。理想的早期处理包括快速诊断，缓解疼痛和忧虑，稳定心律和血压，如可能则应用溶栓药物(见下文溶栓治疗)，转送至有监护室的医院。
每一个急救室都应备好急诊器材，以对胸痛病人进行快速评价和紧急作心电图，从而即刻分类。必须建立可靠的静脉通路，抽血作酶学分析和持续(单导联)的心电监测。急诊医疗设施的效力，包括可移动的心电图，有指征时的早期溶栓以及根据最初判断分送到合适的医院，都影响到死亡率和并发症。
低危病人不一定要收入CCU。尽管有各种各样的心电监测设备，对于常规和连续检测来说，仅仅心率和心律的检测被证明始终是有用的，这一点心电图就能做到。合格的护士能解释心电图的心律失常，并始动心律失常的治疗。所有职业人员都应知道如何应用CPR(参见第206节)。
开始就应给予阿司匹林160～325mg(如没有禁忌)，以后无限期每日服用。如首剂嚼碎则吸收更快，其抗血小板作用降低了近期和远期死亡率。
