护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称医学.全在线www.med126.com，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
1．申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间医学全在线,搜集整,理www.med126.com |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习经历
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2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区) | |||
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邮政编码 |
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单位电话 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | |||
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写)
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者)签字 |
单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
5．注册机关意见（由注册机关填写)
县（区)级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□
（盖章) |
市级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□
（盖章) |
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省级卫生行政部门意见： 准予延续注册 □ 不准予延续注册 □ 不准予延续注册理由：
（盖章) | |
