急性阑尾炎综述-2015年护师初级师考试辅导资料
1病因病理
外科最常见的疾病，居外科急腹症首位。可发生在任何年龄，20～30岁多见。
(1)病因阑尾管腔梗阻是急性阑尾炎发生的最常见原因，引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴滤泡增生(最为常见)、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫及胃肠道功能紊乱等。阑尾管腔发生阻塞后，大量黏液在腔内潴留，为细菌感染创造了条件，在机体抵抗力降低时，阑尾发生细菌感染的可能性增加。
(2)病理根据急性阑尾炎的临床过程和病理改变，分为4种类型。①急性单纯性阑尾炎：病变多限于黏膜和黏膜下层。阑尾轻度肿胀，表面有少量纤维蛋白渗出;阑尾黏膜表面可有小溃疡和出血点;腹腔内有少量炎性渗出。②急性化脓性阑尾炎：阑尾黏膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成;阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖有脓苔;发炎的阑尾常被大网膜和邻近的肠管包裹。③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁层组织坏死，腔内脓液呈血性;浆膜呈暗紫色或黑色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的阑尾根部和尖端。穿孔后如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏死或穿孔，如果进展较慢，大网膜可将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的转归有3种可能较轻的经非手术治疗可使炎症消散，少数病人可完全治愈，但大多数因管腔狭窄而转为慢性阑尾炎，易复发;化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿;在尚未被网膜包裹之前发生穿孔，可引起弥漫性腹膜炎，重者可危及生命。
2临床表现
(1)症状①腹痛：常突然发生，多开始于上腹部、剑突下或脐周围，呈持续性，少数为阵发性，数小时后，腹痛逐渐转移并固定于右下腹部，呈持续性并逐渐加重。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性右下腹痛的表现，但少数病人一开始即为右下腹部疼痛。单纯性阑尾炎至化脓性、坏疽性阑尾炎腹痛逐渐加重。有的病人腹痛可突然缓解，这种现象可能提示病情好转，但也可能是阑尾穿孔，炎症扩散。②胃肠道症状：恶心、呕吐最常见。少数病人可有便秘或腹泻的症状。盆腔位阑尾炎，炎症可刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。③全身反应：单纯性阑尾炎，体温仅轻度升高;明显发热，中毒症状较重，多提示阑尾化脓、坏疽穿孔。发生寒颤、高热、轻度黄疸，应考虑化脓性门静脉炎。
(2)体征①右下腹固定性压痛：急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变。阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时医学 全在.线提供www.med126.com，虽然全腹都有压痛，但仍以右下腹最为明显。②腹膜刺激征：化脓性和坏疽性阑尾炎有腹膜炎表现，可见局限性或弥漫性腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。但在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时可不明显。③腹部包块：阑尾周围脓肿较大时，可在右下腹触到境界不清，活动度差，伴有压痛的包块。④其他体征：结肠充气试验(Rovsing征)、腰大肌征(提示阑尾位于盲肠后位或腹膜后位)、闭孔肌征(提示阑尾靠近闭孔内肌)、直肠指检等可帮助诊断。
3辅助检查
血白细胞计数多为(10～20)×109/L，中性粒细胞比例多升高。腹部平片可见盲肠扩张和气液平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影。B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。
4治疗要点
(1)非手术治疗：适用于单纯性阑尾炎、有局限倾向的阑尾周围脓肿，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括卧床休息，控制感染和对症处理。
(2)手术治疗：适用于各类型阑尾炎，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。阑尾脓肿扩大，无局限趋势，宜行脓肿切开引流手术，待3个月后再作二期阑尾切除术。
5护理措施
(1)非手术治疗与手术前的护理
原则上同急性腹膜炎的护理。①对症护理：卧床休息，取半卧位。高热者应采用物理降温。疼痛明显者给予解痉剂缓解症状，但禁用吗啡或哌替啶，以免掩盖病情。便秘者可用开塞露，禁忌灌肠和使用泻剂，以免炎症扩散或阑尾穿孔。②饮食护理：急性单纯性阑尾炎且肠蠕动良好者可进流质，病情重者或有手术可能者应禁食。③控制感染：遵医嘱应用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物等有效抗菌药物。④严密观察病情：注意病人的体温、脉搏、神志和腹部体征，以及实验室检查结果的变化。一旦病情加重，急诊手术。
(2)手术后护理
①病人回病房后根据麻醉的要求，给予适当体位。血压平稳后，采用半卧位。②手术后暂禁食，合并弥漫性腹膜炎者胃肠减压，静脉补液，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后可进流质。一般手术后次日给半流质，手术后第5～6天后可进软质普食。一周内禁忌灌肠和使用泻剂。③鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。④严密观察病情，及时发现并协助处理术后并发症。a内出血：主要表现为腹痛、腹胀、休克和贫血等。应立即补液、输血，做好急诊手术前准备，协助再次手术止血。对已继发感染形成脓肿者，应手术引流，换药处理。b腹腔脓肿：以盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7～10天。表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重。直肠指检可见括约肌松弛，直肠前壁隆起伴压痛。处理及护理见急性腹膜炎。c粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出。一般采用保守治疗和常规护理后医学.全在.线www.med126.com，多数病人可自行愈合。如病程超过3个月仍未愈合，应考虑手术。d切口的并发症：切口感染是阑尾术后最常见的并发症，多发生在术后4～7天。主要表现为切口处搏动性疼痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。如伤口内异物(如线头)清除不干净，引流不畅，可长期不愈，形成慢性窦道，病程可持续数月，甚至更长。有的感染伤口虽已愈合，但腹壁肌层已裂开，小肠和大网膜可从切口薄弱处突出，形成切口疝。切口感染应立即拆除缝线，引流伤口，经换药促使其愈合。慢性窦道如经保守治疗3个月仍不愈合者，可手术切除窦道。切口疝应手术修补。
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