高   血   压

第一节  原发性高血压

一、定义

原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征。

二、诊断标准

1. 高血压的标准：收缩压（Systolic pressure )≥140mmHg和/或舒张压（Diastolic pressure) ≥90mmHg；

2. 高血压的分级：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1)。

三、流行病学

1. 地区差异：北方＞南方，沿海＞农村；

2. 民族差异：高原少数民族患病率高；

3. 性别差异不大；

4. 精神应激；

5.脑力劳动者发病率高于体力劳动者；

6.精神紧张的职业发病率高；

7.噪声 ；

8.其他因素；

9. 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

四、发病机制

1.交感神经活性亢进；

2.肾性水钠潴留；

3.肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS)系统激活；

4.细胞膜离子转运异常；

5.胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)；

6. 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制；

总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。

五、病理

1. 小动脉：中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；促进动脉粥样硬化。

2. 心脏：左心室肥厚扩大（高血压心脏病)，心衰。

3. 脑：脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。

4. 肾脏：肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。

5. 视网膜：小动脉医.学全在线痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。

六、临床表现及并发症：

1. 症状：大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。

2. 体征：血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。

3. 恶性或急进性高血压：病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。

4. 并发症

4.1 高血压危象（Crisis of hypertension)

4.1.1机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。

4.1.2症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。

4.2 高血压脑病（Hypertensivebrain disease)

4.2.1 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。

4.2.2症状：出现颅内压增高的临床表现。

4.3 脑血管病

4.4 心力衰竭

4.5 慢性肾功能衰竭

4.6 主动脉夹层

5.其他心血管病危险因素：男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；

血胆固醇＞ 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁 男<55岁)。  

6. 靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图)；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。

7. 并发症

7.1 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭)；

7.2 脑（卒中或TIA)；

7.3 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177ìmol/L);

7.4 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病)；

7.5 视网膜病变≥Ⅲ级。

七、诊断

1. 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

2. 分层依据：

2.1血压升高水平；

2.2其他心血管病危险因素；

2.3靶器官损害情况；

2.4并发症。

3. 实验室检查：

3.1 常规项目：血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图等。

3.2 特殊检查：动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。

八、治疗：

1. 降压治疗的目标值

1.1 一般 主张控制血压＜140/90mmHg;

1.2 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

1.3 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。

2. 改善生活行为：减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动，适用于所有高血压患者。

3.降压药物治疗

3.1 适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。

3.2降压药物（5类一线药物)

3.2.1 利尿剂

3.2.1.1 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。

3.2.1.2 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

3.2.1.3 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

33.2.1.4适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

3.2.1.5 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。

3.2.2 β受体阻滞剂

3.2.2.1 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。

3.2.2.2 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

3.2.2.3 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。

3.2.2.4 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。

3.2.3 钙通道阻滞剂

3.2.3.1 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；

3.2.3.2 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。

3.2.3.3 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。  

3.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂

3.2.4.1 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。

3.2.4.2 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

3.2.4.3 禁忌证：高钾血症；妊娠；肾动脉管炎狭窄；肾功能不全（肌酐大于3mg/dl)

3.2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

3.2.5.1 机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT₁，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT₁ 负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT₂ ，能进一步拮抗 AT₁ 的生物学效应。血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。

4.降压治疗方案及原则:

4.1 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；

4.2 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；

4.3 由效剂量开始，逐步递增剂量；

4.4 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；

5. 合理的两种降压药物联用方案

5.1 利尿剂 ＋β受体阻滞剂;

5.2 利尿剂 ＋ACEI/ARB ;

5.3 二氢吡啶类钙抗剂 +β受体阻滞剂；

5.4 钙抗剂 +ACEI /ARB

5.5 血压获得控制后可调整剂量但不能停药；

6. 有并发症和合并症的降压治疗

6.1 脑血管病

6.1.1可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；

6.1.2单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。

6.2 冠心病

6.2.1合并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂 + 长效钙拮抗剂；

6.2.2发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构选择长效制剂，以防血压波动

6.3 心力衰竭

6.3.1合并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；

6.3.2有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。

6.4 慢性肾功衰竭

6.4.1通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；

6.4.2 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。

6.5 糖尿病

6.5.1通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；

6.5.2 ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；

6.5.3 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。

7.顽固性高血压的治疗

7.1 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。

7.2 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。

7.3 常见原因：

7.3.1 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。

7.3.2治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。

7.3.3 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs)；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。

7.3.4容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。

7.3.5胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。

7.3.6继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。

7.3.7其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)、过多饮酒和重度吸烟

九、高血压急症

1. 概念：指短期内（数小时或数天)血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或)收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

2. 治疗原则：

2.1迅速降低血压

2.1.1控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。

2.1.2 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。

2.1.3避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。

2.2降压药物选择与应用

2.2.1 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。

2.2.2 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。

2.2.3地尔硫卓

2.2.4拉贝洛尔

十、几种常见高血压急症的处理原则

1. 脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg)时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。

2.脑梗死：一般不做降压处理。

3. 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。

4.急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。

    第二节 继发性高血压

一、肾实质性高血压

1. 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。

2. 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。

3. 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。

4. 治疗：

4.1严格控制钠盐摄入，＜3g /d；

4.2通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；

4.3联合治疗方案应包括ACEI或ARB。

二、肾血管性高血压（是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压)

1. 病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。

2. 发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。

3. 诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

4. 治疗：

4.1经皮肾动脉成形术；

4.2手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。

4.3 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。

三、原发性醛固酮增多症

1. 病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。

2. 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；3.实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。

4. 治疗：首选手术治疗。肾上www.med126.com腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。

四、嗜铬细胞瘤

1. 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。

2. 诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。

3. 治疗：首选手术治疗；

五、皮质醇增度症

1. 病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

2. 诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。

3. 治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。

六、主动脉缩窄

1. 病因：先天性或多发性大动脉炎。

2. 诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。

3. 治疗：手术疗法。