第一节 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病是高危妊娠之一执业护士网，发病率约为1.06%，死亡率为0.73%，是孕产妇死亡的主要原因。其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等。
（一)妊娠、分娩对心脏病的影响
1．妊娠期
（1)妊娠期总血容量增加，至妊娠32-34周达高峰。
（2)心率增快，心排出量增加。
（3)子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。
2．分娩期
在整个过程中，心脏负担重。
第一产程：宫缩使回心血量增加，心脏负担加重。
第二产程：除宫缩外，腹股、膈肌及盆底肌肉的收缩，使周围循环阻力加大，产妇屏气用力，肺循环压力急剧增加，使内脏血管区域血流涌向心脏，使心脏负担最重。
第三产程：宫缩使子宫骤然缩小，血液大量进入体循环，使回心血量急剧增加。另外因子宫缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少，这两种血流动力学的急剧变化，使心脏负担增加。
3．产褥期
产后1-2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32-34周、分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。 （二)心脏病对母儿的影响
（三)心脏病代偿功能的分级
（四)先兆心力衰竭
妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述症状及体征，应考虑为先兆心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 （五)处理原则
1．非妊娠期
做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能为Ⅰ─Ⅱ级者，可以妊娠。心功能Ⅲ级、Ⅳ级，或有心衰史者不可妊娠。
2．妊娠期
对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应有心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期监护，预防心衰、感染。
3．分娩期
对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇，可在严密观察下经阴道分娩。
4．产褥期
产后必须给予抗生素，预防感染，并继续观察病情变化。 （六)护理评估
1．妊娠期
（1)评估会增加心脏负荷的因素。
（2)评估孕妇对怀孕的适应状况。
（3)观察有无心衰的表现。
（4)协助监测各种检查值。
2．分娩期
应做一般分娩妇女的评估及心功能评估，以早期发现心衰表现；评估表现颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白，皮肤苍白、湿冷可能是休克的症状。
3．产褥期
要执行常规性评估及心功能评估；另外需评估产妇的心理反应及其支持系统、家长对新生儿需要的反应。 （七)护理诊断及合作性问题
1．活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关。
2．自理能力缺陷：与心脏病活动受限及产后需绝对卧位休息有关。
3．知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知识。
4．焦虑：与担心自己无法承担分娩压力有关。
5．潜在并发症：充血性心力衰竭、感染。 （八)护理目标 （九)护理措施
1．妊娠期
（1)维持足够的休息。
（2)协助获得适当的营养。
（3)协助正确使用药物。
（4)预防感染。
（5)缓解家庭适应妊娠造成的压力。
2．分娩期
（1)监测并促进最佳的心功能。
（2)降低产妇的焦虑。
3．产褥期
（1)产后24小时内，需绝对卧位休息，严密观察生命体征。
（2)建议适合的避孕方式。 （十)护理评价 第二节 糖尿病 糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。糖尿病与妊娠同时存在时称之为妊娠合并糖尿病。根据不同情况可分为两种类型： 妊娠合并糖尿病 此为孕妇在妊娠之前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。 www.med126.com/shiti/妊娠期糖尿病 是指妊娠期首次发现或发生的对葡萄糖耐量下降或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。其诊断标准只需符合下列任何一项即可。①口服糖耐量试验结果两次异常。②两次空腹血糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)；任何一次血糖≥11，lmmol／L(200mg/d1)，且再测空腹血糖≥5．8mmol／L(105mg／d1)。分娩后多可恢复，病人于产后5—10年转为糖尿病，故应定期随访。 一、妊娠对糖尿病的影响 （一)妊娠期 1．空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎儿不断从母体中摄取葡萄糖，或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕时的水平。 2．胰岛素需要量增加和糖耐量减低 血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌胎盘催乳素及雌、孕激素等，导致机体对胰岛素抵抗作用增强，加之胎盘能分泌胎盘胰岛素酶，使胰岛素降解加快。因此孕妇对胰岛素的需要量较非孕期时增加近一倍。其中尤以胎盘催乳素作用最强，而且其分泌量随妊娠的进展而增加，所以糖耐量减低和糖尿病的发生率随孕期进展而增加。 3．肾糖阈下降 妊娠妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，而肾小管对糖的回吸收率下降，，导致肾排糖阈下降，约20％一30％正常孕妇发生妊娠糖尿。 （二)分娩期 子宫收缩时大量消耗糖原，加之产妇进食减少，容易发生酮症酸中毒。 （三)产褥期 由于胎盘的排出和全身内分泌激素逐渐恢复至正常未孕水平，使机体对胰岛素的需要量减少，如产后不及时调整胰岛素的用量，会导致低血糖症。 二、糖尿病对妊娠的影响 （一)对孕妇的影响 1．受孕率降低 自从胰岛素临床应用以来，糖尿病妇女的受孕率已明显改善，但因糖尿病妇女的全身一般情况较差，内分泌功能紊乱，因此受孕率仍低于正常妇女。 2．羊水过多发生率增加 较非糖尿病妇女高10倍以上，原因不明，可能与羊水中含糖量过高刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多可使胎膜早破和早产的发生率增加。 3．妊高征发生率增加 糖尿病病人多有小血管内皮细胞增厚、管腔狭窄，容易并发妊高征，因此，糖尿病病人的妊高征发病率比普通孕妇高4～8倍。子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率亦相对较高。 4．孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加 糖尿病病人的白细胞有多种功能缺陷，其趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降。因此，糖尿病妇女在妊娠及分娩时，泌尿生殖系统极易感染，甚至发展为败血症。 5．因巨大儿发生率高且孕妇对糖原利用不足使产程延长，故手术产率相应增加。 (二)对胎儿、新生儿的影响 1．巨大儿发生率增加 新生儿体重超过4000g者，称为巨大儿。妊娠合并糖尿病妇女生育巨大儿的几率高达25％一42％。这可能是母亲高血糖及高脂肪酸刺激胎儿胰岛素分泌的结果。 · 2．畸形胎儿发生率增加 约为6％一8％，是非糖尿病妊娠妇女的3倍，病因不清。与糖尿病病程及血糖控制水平(尤其是孕7周以前的控制水平)有关，高血糖及治疗糖尿病的药物可能是致畸的主要原因。 3．围生期死亡率增加 糖尿病病人往往有严重的血管病变或产科并发症，影响胎盘的血液供应，从而引起死胎或死产。新生儿出生后由于母体血糖供应中断而发生的反应性低血糖和由于肺泡表面活性物质不足而导致的新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。 三、处理原则 凡有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应采取避孕措施，如已妊娠者应及早人工终止。对器质性病变较轻或病情控制较好者，可以继续妊娠，但应在内科与产科密切监护下，尽可能将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内。 1．饮食控制是糖尿病治疗的基础。 2．药物治疗根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平， 3．加强胎儿监护定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况、胎儿成熟度和胎儿胎盘功能情况，防止死胎的发生。 · 4．必要时适时终止妊娠。 四、护理评估 (一)病史 询问过去有无糖尿病病史及糖尿病家族史；生育史中有无多年不孕不育史、习惯性流产史，有无不明原因的胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿宫内生长迟缓、新生儿死亡等情况；本次妊娠的经过情况、临床表现及其出现的时间等。 (二)身心状况 1．症状与体征 病人出现代谢紊乱症候群，轻症者“三多一少”症状(即多饮、多食、多尿、体重下降)不明显，重症者则有明显的“三多一少”症状，皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒等。高血糖可导致眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变，从而出现视力模糊。 评估病人有无糖尿病的产科并发症，如高血糖、低血糖、酮症酸中毒、妊高征、羊水过多、胎膜早破和感染等。评估胎儿宫内健康状况，包括宫底高度、胎动计数等。 分娩期主要评估产妇有无低血糖症状，控制输入液体的含糖量。如病人出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感，以致昏迷等，需注意有无酮症酸中毒或低血糖发生。产褥期因体内激素的迅速变化，主要评估产妇有无高血糖或低血糖症状，控制输人液体的含糖量，监测尿糖。评估产妇有无出现与感染有关的征象。如出现新生儿意外等情况，评估产妇及家属的情绪反应。 2．为了评估病情的严重程度，常用White的关于妊娠合并糖尿病的分类方法，病情严重性与糖尿病的发病年龄、病程长短及有无血管病变相关。 3．心理社会评估 重点评估孕产妇及家属对疾病的认识程度，对有关妊娠合并糖尿病知识的掌握情况，是否积极配合检查和治疗，有无焦虑情绪，社会支持系统是否得力。 (三)诊断检查 1．血糖测定 血糖是诊断糖尿病的主要依据，又是监测糖尿病病情和控制情况的重要指标。两次空腹血糖≥5．8mmol／L(105mg／d1)即可确诊为糖尿病。诊断不明者可行葡萄糖耐量试验。 2．50g·葡萄糖耐量试验 常在妊娠24～28周时用于筛查妊娠期糖尿病；将50g葡萄糖粉溶于200ral水中，5分钟内服完。从开始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖值，如服糖后1小时血糖≥7．8mmol／L(140mg／d1)，应进一步做标准的75g葡萄糖耐量试验。 3．75g葡萄糖耐量试验 常作为对50g葡萄糖耐量试验异常或诊断不明者进行确诊用。具体做法：禁食12小时后，口服葡萄糖75g。测空腹及服糖后1、2、3小时四个时点的血糖，血糖的正常值为5．6、10．5、9．2、8．Ommol／L(100、190、165、145mg／d1)。若其中有任何两点超过正常值，即可诊断为妊娠期糖尿病。 4．并发症的检查 包括眼底检查、24小时尿蛋白定量、尿糖、尿酮体和肝肾功能等。 五、可能的护理诊断 知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识 有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关 有感染的危险：与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关 有低血糖的危险：与胰岛素用量过多、糖摄入量相对不足有关 六、预期目标 1．孕产妇能陈述妊娠与糖尿病之间的相互影响。 2．住院期间孕产妇未出现感染征兆。 3．孕产妇能描述控制血糖的方法，并列举有关的具体措施。 七、护理措施 (一)孕前期 为了保护母亲的健康与安全，减少胎儿畸形的发生，糖尿病妇女应当避孕。是否适宜怀孕以及何时怀孕的问题，均需与内分泌专家和产科专家共同研究商定。如怀孕时病情已达到WhiteF、R级，最好动员病人终止妊娠，因为造成胎儿智力低下、畸形、胎死宫内的危险性较大，并可能导致母体糖尿病并发症的进展；对必须继续妊娠者应进行严密的内分泌及产科监护。最好先将血糖严格控制在正常或接近正常的范围内再怀孕。 (二)妊娠期 受孕时和整个妊娠期糖尿病病情得到良好控制并达到满意效果，对母婴的安全至关重要。由于胎儿的先天性畸形和智力发育障碍与胚胎形成期母体的代谢紊乱有关，因此应建立产前咨询。妊娠合并糖尿病的治疗，应由包括产科医生、内分泌医生及营养师等在内的成员密切配合，共同承担；同时充分调动孕妇和家属的积极性，主动参与和配合治疗。在妊娠过程中，需严格控制血糖在正常或接近正常的范围内，将糖尿病孕妇作为高危妊娠进行监护，并适时终止妊娠，从而预防并减少孕产妇及围生儿的并发症，确保母婴的健康与安全。建议孕妇在32—36周时住院治疗直至分娩。 1．健康教育 其目的是教会病人及其家属有关糖尿病的知识、技能，并给予心理支持，使其能主动参与和配合治疗。具体内容包括：有关糖尿病的一般知识、妊娠合并糖尿病的特点及危害、饮食指导、运动指导、血糖自我监测及结果的意义、血糖控制的目标、胰岛素的应用及注射、皮肤护理、心理及情绪自我调节、家庭及社会的支持、远期糖尿病的预防等。 2．饮食控制 饮食控制是糖尿病治疗的基础。由于孕妇对营养的特殊需要，保证充足热量和蛋白质的摄人，避免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。每天控制总热量为每天每公斤体重1501d(36kcal)，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白质20％，脂肪占30％～35％，并给予维生素、叶酸0．5mg、铁剂15mg和钙剂1.0-1.2g,适当限制食盐的摄人。最好能做到少量多餐。如饮食控制得当，孕妇体重正常增长，血糖在正常范围且无饥饿感，则无需药物治疗。 3．运动治疗 适当的运动可降低血糖，提高对胰岛素的敏感性，并保持体重增长不至过高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。运动方式可选择极轻度运动(如散步)和轻度运动(如中速步行)，持续20—40分钟，每天至少1次，于餐后1小时进行。一般散步30分钟，可消耗热量约376．2kJ(90kcal)；而中速步行30分钟可消耗热量627 kJ(150kcd)。通过饮食治疗和运动治疗，最好使病人在整个妊娠期体重增加保持在10-12kg的范围内。 4．药物治疗 妊娠期对糖尿病病情的控制要求更加严格，要求维持血糖及血压基本正常水平。如病情控制不满意者，应根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平，注意防止低血糖或酮症酸中毒。药物应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。不用磺脲类降糖药，以免药物：通过胎盘引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或引起畸形。磺脲类药物可导致巨大儿及新生儿低血糖，国外还有致畸的报道。双胍类药物则可引起胎儿乳酸性酸中毒，葡萄糖苷酶抑制剂通常也不主张用于孕妇。胰岛素控制血糖疗效显著，且不会通过胎盘作用于胎儿，所以必须进行药物治疗或孕前使用口服降糖药者，应一律改用胰岛素治疗，以避免糖尿病急性并发症尤其是酮症酸中毒的发生。一般主张有妊娠计划者孕前即可开始胰岛素治疗。 ． 5．糖尿病病情监测 妊娠期间需要内科、内分泌科、产科医生的密切合作，共同监测糖尿病病情和产科方面的变化。血糖控制的情况通常用血糖和糖化血红蛋白作为监测指标。一般认为病人的空腹血糖<6．1mmol／L(110g／d1)，餐后2小时血糖<6．6～7。8mol／L(120—140mg／d1)，糖化血红蛋白<7％，尿酮体阴性，为理想。不能用尿糖监测病情，尿常规检查也只用于监测尿酮体和尿蛋白。如孕妇出现低血糖症状时，可饮用糖水或静脉注射5％葡萄糖40—60ml，并通知医生。此外，24小时尿蛋白定量、尿培养、肝肾功能、血脂及眼科监测也十分重要。 6定期产前检查 加强对糖尿病孕妇及其胎儿的监护。初诊时应了解以往的妊娠分娩史，确定妊娠合并糖尿病的分类情况，并做血糖、尿常规、眼底、肾功能及B超检查等检查。A级糖尿病孕妇产前检查次数与非糖尿病孕妇一样，即28周前每月1次，28—36周之间每月2次，36周以后每周1次。B级以上的糖尿病孕妇则28周前2周1次，28周以后每周1次，如有特殊情况，还要增加检查的次数，必要时住院检查和治疗。 妊娠晚期胎儿宫内情况的监测，可采用以下方法： (1)自我胎动计数：从妊娠32周开始，指导孕妇自数胎动，每天3次，每次1小时。将3次的胎动计数相加再乘以4，即为12小时胎动数。若12小时胎动数小于10次，或胎动数减少超过原来胎动数的50％而不能恢复时，表示胎儿宫内有缺氧。 (2)胎盘功能监测：若孕妇尿中雌三醇值小于10mg／24h，提示胎盘功能不良；或测孕妇血中胎盘催乳素水平，如妊娠35周后小于6~g／ml，提示胎盘功能减退。 (3)无激惹试验(nonstresstest，NST)：每周1—2次，了解胎儿宫内储备功能。 (4)定期B超检查：监测胎头双顶径、羊水量和胎盘成熟度。 根据对宫内胎儿情况的估计，决定选择终止妊娠的时间和方式。 (三)分娩期 1．适时终止妊娠 当出现终止妊娠的指征时，应适时终止妊娠。其指征有：①严重妊高征，尤其是发生子痈者；②酮症酸中毒；③严重肝肾损害；④恶性、进展性、增生性视网膜病变；⑤动脉硬化性心脏病；⑥胎儿宫内发育迟缓(1UGR)；⑦严重感染；⑧孕妇营养不良；⑨胎儿畸形或羊水过多。 2．选择合适的分娩时间和分娩方式 (1)分娩时间的选择：应根据孕妇全身情况、血糖控制情况、并发症等及胎儿大小、成熟度、胎盘功能的情况综合考虑。力求使胎儿达到最大成熟度同时又避免胎死宫内。因妊娠35周前早产儿死亡率较高，而妊娠36周后胎死宫内发生率又逐渐增加，故现多主张36—38周终止妊娠。如在待产过程中发现胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时应及时终止妊娠。 (2)分娩方式的选择：如有巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重及其他产科指征者，应采取剖宫产结束分娩。经阴道分娩者，产程中应注意密切观察产程进展情况和胎心音变化，如出现产程进展缓慢或胎儿宫内窘迫，应及时行剖宫产。 3终止妊娠时的注意事项 (1)终止妊娠前：应按医嘱肌注地塞米松5mg，每天2次，连用2天，以促进肺泡表面活性物质的产生，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 (2)分娩过程中：如血糖波动比较大，可按每4g葡萄糖加1U胰岛素比例进行输液，监测血糖和尿酮体，注意勿使血糖低于5．6mmol／L(100mg／d1)，以免发生低血糖。 (3)分娩后：由于胎盘娩出，抗胰岛素的激素水平急剧下降，故产后24小时内的胰岛素用量要减少至原用量的一半，第2天以后约为原用量的2／3，以防发生低血糖。 (4)分娩后应注意水电解质平衡，预防产后出血。 (5)产后遵医嘱可用广谱抗生素预防创口感染，拆线时间可适当延迟。 4．新生儿的处理 糖尿病孕妇所生婴儿，抵抗力弱，均按早产儿处理。密切观察新生儿有无低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症及其他并发症的发生。为防止新生儿低血糖，出生后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖溶液，多数新生儿在生后6小时内血糖均可恢复至正常值，必要时静脉缓慢滴注10％葡萄糖液30—40ml(每分10—15滴)。 (四)产褥期 预防产褥期感染，除保持腹部和会阴部伤口清洁外，还应注意皮肤清洁。一般情况下，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科及内科复查，对其糖尿病情况重新评价。产后应长期避孕，但最好不用药物及宫内避孕器具。 八、评价 1．分娩经过顺利，母婴健康状况良好，无并发症发生。 2．孕妇饮食控制方法得当。 3．孕妇能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我保健知识和技能。 | 
