南方医科大学教案首页
| 授课教师 | 刘靖华 | 课程名称 | 课次编号 | 3~5 | ||
| 授课时间 | 2005.4.6 | 授课年级 | 临床二教班 | 授课方式 | 理论 | |
| 授课内容 | 肝功能不全 | 学时数 | 3 | |||
| 教材或主要参考书 | 1． 金惠铭、王建枝主编，《病理生理学》（第六版)，人民卫生出版社。 2． 肖献忠主编，《病理生理学》，高等教育出版社。 3． 赵克森，金丽娟主编，《病理生理学》，人民军医出版社。 4． Kaufman CE, McKee PA. Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams & Wilkins. 5． 姚泰主编，《生理学》，第六版，人民卫生出版社出版。 6． 王迪浔，金惠铭主编，《人体病理生理学》（第二版)，人民卫生出版社。 7． Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. W.B. Saunders Company; 3rd Bk&Cdr edition. | |||||
| 教学目的与要求： 掌握：肝功能不全、肝肾综合征的概念，肝性脑病的概念和发病机制。 熟悉：肝性脑病发生的基础和诱发因素。 了解：肝性脑病的原因分类和治疗，肝肾综合征的发病机制。 | ||||||
| 大体内容与时间安排，教学方法： 用3个学时（共120分钟)分一次半课完成理论课教学 以教员主讲为主，教学方法为电脑幻灯演示 | ||||||
| 教学重点，难点： 1.肝性脑病的概念——神经精神综合征； 2.肝性脑病发病机制各学说：何种毒物？来源？作用？ （氨中毒学说，假性神经递质学说，氨基酸失衡学说，GABA学说等) 3.肝肾综合征的概念 | ||||||
| 教研室意见： （教学组长签名) （教研室主任签名) 年 月 日 | ||||||
| 第十五章 肝功能不全 第一节 概 述 一、 简述肝脏正常生理功能 肝脏的主要功能：1. 分泌（胆红素) 2. 合成（凝血因子、白蛋白) 3. 生物转化（解毒功能) 二、 肝脏疾病的常见原因和机制 生物性因素； 理化性因素； 遗传性因素； 免疫性因素； 营养性因素 三、 肝功能不全的概念 各种病因严重损害肝细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全（hepatic insufficiency) 肝功能不全→肝功能衰竭→肝性脑病 四、 肝功能不全时肝细胞损害和肝功能障碍的主要表现 代谢障碍：糖、蛋白质 水、电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 生物转化功能障碍 第二节 肝性脑病 一、概 述 1．什么是昏迷？ 意识丧失，神经反射减弱或消失 (与晕厥、头昏等鉴别) 2．维持人意识清醒的条件是什么？ 大脑皮层功能正常 脑干上行激活系统（网状结构，乙酰胆碱递质系统)功能正常 病人发生昏迷，说明上述功能发生障碍 3．肝性脑病的概念： 继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神和神经综合症。临床上又称肝昏迷。（书本中的慢性肝功能衰竭与严重慢性实质性肝脏疾病没有明显的界限) 肝性脑病的表现：先有精神、神经症状，最后才发展为昏迷。 性格→行为→智能→意识（昏睡)→昏迷 精神症状：性格改变，欣快感，健忘，烦躁，注意力不集中，哭笑无常。 神经体征：运动不协调，扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，大脑僵直。
二、肝性脑病的原因与分型 分型：急性（内源性)—爆发性、亚爆发性肝炎、中毒性肝炎（如毒蘑菇中毒)等 慢性复发型肝性脑病（外源性)—肝硬化、肝癌、肝硬化门体分流术后等 决定肝功能的两个因素： 1. 肝实质细胞的数量（再生能力旺盛)—再生能力减退可能由于：血液中有抑制肝细胞再生的的因子；或：由于长期反复肝细胞坏死。 2. 肝脏的血液循环供应（血管分流可导致血供异常) 三、肝性脑病的发病机制 肝性脑病的发生机制：肝脏不能清除血液中的有毒代谢产物；门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧枝循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进入体循环导致中枢神经系统的机能障碍。 肝功损伤 ↓ 肝细胞物质代谢障碍，解毒功能减退 ↓ 有毒物质入脑，中枢神经系统功能抑制 阐明发病机制就必须回答以下问题： 1.什么毒物？ 2.怎样产生（肝性脑病时为什么会增多？) 3.如何作用于中枢执业兽医神经系统，引起昏迷？ 已发现有几种毒物参与肝性脑病的发生，因此有几种学说。 （一)氨中毒学说 血氨升高®肝性脑病 * 什么是血氨：血液内NH3（氨)和NH4+（铵)浓度的总和。 * 正常血氨浓度： <59 mmol/L(100mg/dl) * 氨的正常代谢： 肝病时血氨为什么会增加？ 1．肝功能不全时： l 产氨增加： 外源性（肠道)产氨增加：肝功不全时，可有：上消化道出血、肠道未消化蛋白增多、肠道细菌生长活跃、合并肾衰时有氮质血症，血中尿素含量增加 内源性产氨增多： 肾脏： NH3+H+—→NH4+，依赖一定浓度的H+ 抑制碳酸酐酶®H+产生减少 肌肉： 肝功能不全，肌肉震颤，腺苷酸分解增强，产氨增多 l 清除不足： 鸟氨酸循环受阻（ATP供给不足，酶活性下降) 侧枝循环建立， NH3直接入血 2．氨对脑的毒性作用 氨在血中的存在形式：NH3¬®NH4+，以离子形式为主，游离氨仅占1%。当NH3增加时，脂溶性的NH3易于透过血脑屏障，进入中枢神经系统。 1) NH3干扰脑的能量代谢： 2) 对神经元细胞膜有直接抑制作用：与K+竞争，干扰细胞膜Na+-K+依赖性ATP酶的作用 3) 影响脑内正常神经递质的生成和平衡 4) 刺激大脑边缘系统（主要是海马、杏仁核部位)，影响情绪。 4．存在的问题是：氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。 1) 20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人不一定发生脑病 2) 昏迷程度与血氨浓度无关 3) 血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善 4) 暴发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现无相关性 （二)假性神经递质学说 儿茶酚胺 合成：脑内完成 作用：调节行为、情绪和运动，属兴奋性神经递质 1．肝性脑病时的假性神经递质：羟苯乙醇胺、苯乙醇胺 2．假性神经递质的产生 产生：苯乙胺和酪胺未经肝脏处理经血入脑，羟化而成。 3．毒性：与儿茶酚胺结构相似，但生物效应微弱。 4．正常神经递质合成减少 （三)血浆氨基酸代谢失衡学说 1．芳香族氨基酸含量升高，支链氨基酸含量下降（假性神经递质学说的延伸) 肝病时清除减少 芳香族氨基酸↑ 二者竞争，AAA失败 肝病时胰岛素灭活少，促使BCAA进入肌肉：支链氨基酸↓ 2．色氨酸与肝性脑病：色氨酸（也是一种芳香族氨基酸)↑ 5-羟色胺↑（也属一种假性神经递质，取代去甲肾上 腺素，起抑制性神 经递质的作用) （四)g-氨基丁酸学说 １．毒物：g-氨基丁酸（GABA)：抑制性神经递质，正常时由神经原细胞产生， 血中GABA不能或极少通过血脑屏障。 ２．肝病时脑内GABA为什么会增加？ 肝脏不能清除GABA，血中浓度增加 血脑屏障对GABA通透性增加 GABA高亲和力受体和结合位点均增加 ３．作为抑制性神经递质，GBBA作用的增强将导致CNS的功能抑制。 四、肝性脑病的发病基础和诱发因素 １．发病基础 1) 肝脏疾病引发的各种改变导致了血脑屏障功能的下降 ａ．LPS、缺氧、脑血流减少，损伤血管内皮和星型胶质细胞 ｂ．胆酸为表面活性剂，损伤血管内皮细胞膜 ｃ．毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性 ｄ．毒物直接损害内皮和星型胶质细胞 2) 负氮平衡：蛋白质分解增多，芳香族氨基酸和氨生成增多 3) 酸碱平衡紊乱：酸中毒可改变血脑屏障的通透性 碱中毒使NH4+形成减少 ２．肝性脑病的诱发因素 在有肝功能严重障碍的前提下，某些情况的出现可诱发肝性脑病。 1) 上消化道出血 血液进入消化道，经细菌作用生成大量氨； 出血造成低血容量、缺氧、休克，损害肝、脑、肾功能，促进尿素的肠肝循环。 2) 利尿剂 降低血容量，损害肾功能，造成低钾性硷中毒，利于氨的生成与吸收。 3) 药物使用不当，增加脑的敏感性 4) 感染 肝实质损伤加重；分解代谢增强，氨的产生增多；脑能量消耗，敏感性增加。 5) 其它：摄入www.med126.com/zhuyuan/过量蛋白质，肠内产氨增加； 肾衰：排氨和尿素减少； 便秘：氨和其它含氮物质产生和吸收增加 五、肝性脑病的防治原则 １．避免诱发因素 ２．针对各种学说，降低有毒物质的产生，促进排泄，补充正常介质 ３．改善肝细胞功能 第三节 肝肾综合征
一、肝肾综合征的概念： hepatorenal syndrome, HRS 是指肝硬化失代偿期和急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，也称肝性肾功能衰竭。 二、发病机制：不完全清楚，与肾血管收缩关系较大 与肾血管收缩有关的因素： 肾交感神经张力增高 RAA系统激活 激肽系统活动异常 前列腺素、白三烯的作用 内皮素-1 内毒素血症 假性神经递质的作用 | 10 min 30 min 10 min 20 min 20 min 30 min |
