病例4 肝癌
病例摘要
男性，47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。
患者半年前无明显诱因出现www.med126.com右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去疼片可缓解，未予注意。1个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好。并觉右上腹饱满，似有包块，伴腹泻、食欲不振、恶心，曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃)，大小便正常，体重下降约5kg。
既往有乙型肝炎病史多年，无结核病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
查体： T 36.8℃,P 79次/分, R 19次/分, BP 114/70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（－)。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压招生简章痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下5cm。边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（－)，脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8次/分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
辅助检查：Hb 88g/L（8.8g/dl),WBC 5.5×109/L(5500/mm3)，ALT 84IU/L, TBIL 30.0IU/L,DBIL 10.0IU/L,ALP 188IU/L,GGT 64IU/L,α-FP 880ng/ml，CEA 24ng/ml。腹部B超：肝右叶实性占位，直径约8cm，肝内外胆管不扩张。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
（1)右上腹痛逐月加重近半年，伴有腹胀、食欲不振、体重下降，近1个月出现上腹部包块。
（2)有乙型肝炎病史，可导致肝硬化、肝癌。
（3)巩膜轻度黄染，TBIL,GGT和α-FP均上升，尤其是α-FP（胎儿甲种球蛋白)若升高达400μg/L（400ng/ml)以上，有诊断意义。
（4)B超提示右肝占位性病变。
2.鉴别诊断
由于B超已发现肝占位病变，故主要与肝其他病变鉴别。
（1)转移性肝癌 由于CEA(癌胚抗原)值也上升，常提示大肠，主要是直肠肿瘤，故需与大肠癌肝转移相鉴别。
3.进一步检查
为除外其他病变和确诊可作：
（1)上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。
（2)CT片，进一步与其他肝占位病变相鉴别。
（3)肝穿刺活检，在难以鉴别时可在B超或CT引导下穿刺活检以确诊。
4.治疗原则
（1)手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
（2)介入治疗 即选择性肝动脉插管化疗药物注入与栓塞治疗，疗效也较好。
（3)肝移植 对肝硬化有可能是多中心的肝癌，也是一种供选择的方法。
