二、DIC的发病机制
DIC的发病机制包括DIC如何发生(起始环节)及如何发展两方面。
(一)DIC的起始环节
一般来说，各种病因都是先激活体内的凝血系统，导致凝血酶大量形成，最后引起DIC发生。简言之，DIC发生的起始环节就是引起凝血系统过度激活的各种因素。
l.组织损伤 正常组织(特别是脑、肺、胰腺、前列腺、肾、肝脏、子宫、胎盘、蜕膜等)和恶性肿瘤组织中含有大量TP。在大面积组织损伤(如严重创伤、挤压综合征、大面积烧伤等)、病理产科、外科大手术、恶性肿瘤或实质性脏器坏死、严重感染等情况下，组织发生严重损伤，大量TF释放人血。TF与血浆中的FⅦ／PⅦa构成复合物，启动外源性凝血途径，引起血液凝固。因此，组织损伤是DIC最重要的起始环节之一。
2．VEwww.med126.com/shiti/C损伤 生物学因素、缺氧、理化因素及免疫性因素等都可以引起VEC损伤。其中，严重感染、内毒素血症及促炎介质(TNF—α、II—1、IL—6、IL—8等)的作用是引起VEC损伤最重要的因素。VEC损伤后引起：①TF表达增多，启动外源性凝血途径；②FXII与内皮下的胶原纤维接触而被激活，启动内源性凝血途径；③血小板和内皮下成分(胶原、vWF、FN、微纤维等)粘附，并促进血小板聚集和释放反应；④VEC分泌TFPI、AT—Ⅲ、TM减少，抗凝力量减弱。VEC释放t—PA和PAI—1比例失调，后者相对增多，使纤溶作用减弱。以上因素使凝血系统过度激活，故VEC损伤也是DIC最重要的起始环节之一。此外，VEC分泌ET、PAF增多，收缩血管作用增强；而局部PGI2和NO减少，扩张血管作用减弱。
3．血细胞损伤
(1)红细胞大量破坏 红细胞含有磷脂和ADP。磷脂既有直接的促凝作用，又能促进血小板释放反应而间接促进凝血过程；ADP可使血小板聚集，还可触动血小板释放反应，使大量PF3人血，促进凝血过程。
(2)白细胞大量破坏 正常的中性粒细胞和单核—吞噬细胞内有促凝物质。在严重感染时，内毒素可使中性粒细胞合成和释放TF。患急性早幼粒细胞性白血病患者的白血病细胞大量破坏(因坏死或化疗杀伤)时，大量TF样物质释放人血，可导致DIC的发生。
4．其他激活凝血系统的途径
(1)急性胰腺炎 急性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人血，可直接激活FX、凝血酶原和FXII，还可增强FⅧ和FV活性；胰腺组织坏死时，可有大量TP释放人血。
(2)羊水栓塞 羊水中含有丰富的TP，故羊水栓塞时也可启动外源性凝血途径。此外，羊水还具FⅧ活性，羊水中的角化上皮细胞、胎脂、胎粪等颗粒物质，进入血液后可通过表面接触而激活FXII，启动内源性凝血途径。羊水中还含有纤溶酶原激活物，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入低凝状态，发生严重的产后出血。
(3)异常颗粒物质人血 转移的癌细胞或某些大分子颗粒(如细菌等)进入血液，可以激活FXII，启动内源性凝血途径。
(4)外源性毒素人血 某些蜂毒或蛇毒人血可以直接激活FX、凝血酶原或直接使Fbg转变为Fbn。如蝰蛇蛇毒能直接使凝血酶原转变成凝血酶，响尾蛇蛇毒可直接使Fbg转变为Fbn。
(二)DIC的发展
DIC的发展是一个动态过程。虽然引起DIC发生的起始环节不同，但上述因素不论是单独作用还是综合或相继作用，都可出现共同的病理生理特征，即血液首先处于高凝状态，发生广泛性微血栓形成，然后转入低凝状态，导致多发性出血。据此，急性DIC的典型经过可依次分为高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶亢进期。
1.高凝期 通过DIC的起始环节，凝血系统最先被激活，血液中凝血酶大量形成。尽管纤溶系统也可能同时启动，但是，因凝血过程有一系列正反馈放大作用，进展很快，而纤溶过程进展相对较慢，故DIC早期以血液www.med126.com/yaoshi/凝固性异常升高为主。此外，引起DIC的某些原发病或DIC发展过程中，多种细胞因子(cytokine)如IL—6、TNF—α等释放增多，这些细胞因子加强了DIC早期以血液凝固性升高为主的地位。
多种DIC起始环节及凝血酶都可激活血小板，促进血小板的粘附、聚集和释放。活化的血小板可释放ADP、5—羟色胺(5—hydroxytryptamine，5—HT)和血栓素A2(thromboxaneA2，TXA2)等促凝物质，这些物质反过来又可进一步激活血小板。另外，血小板被激活时，暴露大量的磷脂表面，为FX和凝血酶原的激活提供了极为有利的条件。因此，血小板被激活可以明显地促进DIC的发生与发展。
以上变化导致DIC高凝期的产生，并发生广泛的微血栓形成。
2．消耗性低凝期 凝血过程具有瀑布反应的特性，如果在高凝期不能及时祛除病因和阻断凝血酶的作用，广泛的微血栓形成必然消耗大量的凝血因子和血小板，导致DIC消耗性低凝期产生，常有出血现象。
3．继发性纤溶亢进期 消耗性低凝期可以同时存在继发性纤溶功能增强，但是，一般而言，继发性纤溶亢进期常发生于DIC的后期。其主要成因是：①凝血过程中形成的凝血酶、KK和FⅫa等具有激活PLg的作用；②凝血酶在VEC膜上的TM协同作用下，激活PC为APC，APC有抗凝及促进纤溶作用；③凝血过程中，大量Fbn形成并沉积于脑、子宫、心、肺、脾脏或前列腺等富含PAs的器官组织毛细血管壁上，刺激VEC释放PAs(主要是t—PA)，引起纤溶亢进；④合并严重肝脏疾病的DIC患者，还可因肝脏对t-PA灭活减少及纤溶抑制物合成减少而引起纤溶亢进。
纤溶亢进发生之后，PLn大量形成并将Fbn／Fbg水解成FDP/FgDP。FDP／FgDP具有强大的抗凝血作用。大量的PLn还可使凝血酶原(FⅡ)、FV、FVII、FⅧ、FIX、FX、FXII和FⅧ等多种凝血因子水解而减少。可见，PLn形成增多也是DIC发病机制中的关键因素。在DIC后期，由于凝血功能明显减弱，而抗凝作用明显增强，导致血液凝固性严重障碍，呈现多发性出血。
在DIC过程中，凝血、纤溶、激肽和补体四个系统之间存在相互反馈作用。这四个系统周而复始产生放大效应，在DIC发生、发展中起重要的作用。
DIC的发病机制概括如图9—3。
