外科学-授课教案普外科:肠梗阻

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外科学:授课教案普外科肠梗阻:皖南医学院教案授课时间：2008，11，13－2008，11，17 教案完成时间：08.10.25 授课名称：外科学授课对象 04 年级法医，麻醉，口腔，影像，心理专业授课时间 06.11.13~06.11.17 学时 4 授课教师专业技术职务教学

皖南医学院教案

授课时间：2008，11，13－2008，11，17 教案完成时间：08.10.25

授课名称：	外科学	授课对象	04 年级法医，麻醉，口腔，影像，心理专业	授课时间	06.11.13~06.11.17	学时	4
授课教师		专业技术职务		教学班学生数	临床一班
临床二班
教学目的及任务	1.了解肠道疾病的外科治疗. 2.了解小肠肿瘤（良、恶性)的临床表现及治疗。 3.掌握肠梗阻病因分类，临床表现，诊断和治疗原则
教学内容、步骤及时间分配： 1．复习小肠及大肠的解剖及生理（10分钟) 2．肠梗阻的病因分类（10分钟)、病因及病理生理（30分钟) 3．肠梗阻的临床表现（40分钟)及诊断（30分钟)和治疗（30分钟) 4．小肠肿瘤（15分钟)、息肉和息肉病（15分钟)的诊断及治疗 5．肠结核的诊断及治疗（20分钟)
本单元重点	肠梗阻的病因分类，诊断，和治疗原则。
本单元难点	肠梗阻的病因分类，诊断，和治疗原则。
教学方法及准备	多媒体、板书
所用教材	全国高等学校教材《外科学》第六版人民卫生出版社 03年8月出版
参考资料	《黄家驷外科学》第六版，人民卫生出版社《克氏外科学》第15版，人民卫生出版社
教研室审阅意见

（教案续页)

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

【肠梗阻概述】

一、分类

按发病原因

•机械性肠梗阻：最常见。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、

肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压，如粘连带、肠管扭转、嵌

顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。

•动力性肠梗阻：凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊

乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多

见，多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹

部创伤。痉挛性如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。

•血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障

碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。

•按肠壁有无血运障碍分为单纯性与绞窄性肠梗阻。

•按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。结肠梗

阻为闭袢型肠梗阻。

•按梗阻程度分为部分性与完全性肠梗阻。

•按发病缓急分为慢性与急性肠梗阻。

二、病理生理

•主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感

染和毒素吸收三大方面。

•肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气

体和体液，肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。

•肠管内的气体70％是咽下的，30％是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。积聚的液体主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时，一方面因肠壁静脉受压，消化液吸收减少，另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌更多的消化液，此外，肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼

吸、循环功能障碍、体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡：

胃肠道的分泌液每日约为8000ml，正常情况被再吸收。•由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水分及电解质大量丢失，尤

高位。低位时，液体不被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。

•肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠

腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在，更丢失大量液体。

•十二指肠第一段梗阻，可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重

的代谢性酸中毒。

严重缺钾加重肠膨胀，引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血

症。感染和毒血症：肠绞窄时，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，执业护士网进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。

•总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。

三、临床表现

•肠梗阻的主要临床表现是痛、吐、胀、闭。

•（一)腹痛：

•单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。特点：①波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。②腹痛时可感有气体转动，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后缓解。③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。④腹痛时可听到肠鸣音亢进或金属音。

•绞窄性肠梗阻腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。

•麻痹性肠梗阻腹痛为持续性胀痛，肠鸣消失。

•结肠梗阻除非有绞窄，一般为胀痛。

（二)呕吐：

•呕吐在梗阻在早期为反射性，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。

•高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。

•低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。

•绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。

（三)腹胀：

•腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。

•高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。

•麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。

•结肠梗阻因回盲瓣关闭良好，腹部周围高度膨胀而且往往不对称。是闭袢型肠梗阻。

•腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。

复习小肠及大肠的解剖及生理（10分钟)讲解

肠梗阻的病因分类（10分钟)

多媒体幻灯

病因及病理生理（30分钟)

多媒体幻灯

肠梗阻的临床表现（40分钟)

多媒体、板书、典型病例讲解

（教案续页)

基本内容

注解（进展、辅助手段和时间分配)

（四)排便排气停止：

•在完全性梗阻发生后排便排气即停止。

•在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。

•在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。

（五)体征：

•机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻腹胀均匀。

•单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数可及包块。蛔虫性肠梗常在腹部中部触及条索状团块；肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。

•当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音。

•绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。

•低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的套头或肠腔外的肿瘤。

（六)X线检查：

•最好取立位或卧位。可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。•空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。小肠肠袢内有多个气液面，典型的呈阶梯状。

•肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠有诊断价值。

（七)化验检查：

•肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多.•晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降.

•严重的呕吐出现低K＋。

四、诊断

•腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。

•最后，X线检查可以证实临床诊断。

•详细询问病史，系统体检极为重要。

•但某些病例典型症状不可能完全表现出来。甚至可能与其他疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。

诊断中明确以下几个问题：

•是否有肠梗阻: 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断不难。但临床上有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。

•是机械性梗阻还是麻痹性梗阻：前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别重要。

机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；麻痹性肠梗阻：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线全部小肠和结肠都均匀胀气。

注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。继发肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。

•是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻: 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，持续性腹痛阵发加剧；病程早期即出现休克，并逐渐加重，或抗休克无效；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数升高；呕吐出或自肛门排出血性液体，胃肠减压抽出或腹穿吸出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。

•是小肠梗阻还是结肠梗阻: 结肠梗阻可能为闭袢性，胃肠减压效果不满意，需尽早手术，故鉴别重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位招生简章于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。

•是完全性还是不完全性肠梗阻: 部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。

•梗阻的原因是什么?

•根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。

•新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；

•2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；

•儿童有排虫史、腹部条索状团块者，为蛔虫性肠梗阻；

•青年人在剧烈运动后肠梗阻，可能是小肠扭转；

•老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。

•此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。

六、治疗

•治疗原则纠正生理紊乱、解除梗阻、恢复肠道功能。

•其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染

（一)基础治疗

•纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。

•胃肠减压：是治疗肠梗阻的绝对措施。一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻，可用较长的双腔管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果好。

•防治感染和毒血症：单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用抗生素。

•镇静、解痉对症治疗。

（二)解除梗阻

•可分手术治疗和非手术治疗两大类。

•1．手术治疗：手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。

•小肠梗阻：如松解粘连、切除狭窄肠段，梗阻近远侧肠袢侧侧吻合，肠造瘘术。

•绞窄性小肠梗阻：争取坏死以前解除梗阻，下列肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5％普鲁卡因肠系膜根部封闭。若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。

•急性结肠梗阻：

2．非手术治疗：

•是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法，对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法：

（1)中医中药：①针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：合谷、天枢、足三里。②生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或经胃管注入。③中药治疗：有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。

（2)非手术疗法过程中，需严密观察病情变化。

肠结核

一、病因和病理

多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存

好发于青壮年，40岁以下占90%，女多于男

好发于回盲部，占60~80%，其次为空、回肠及十二指肠二、三段。

病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型，二者很难区分

二、临床表现